Nous comprenons vite que pour les ex-SAAD et les ex-SPASAD, la réforme consiste avant tout à se conformer au cahier des charges qui a fait l’objet d’un décret du 13 juillet 2023. Et ainsi, depuis le 30 juin 2023, les voici réputés autorisés pour les uns en tant que  SAD aide et accompagnement (les ex-SAAD) et les autres (ex-SPASAD) en tant que SAD aide+soins.

La situation se complique singulièrement pour les SSIAD : Se conformer au cahier des charges ne suffit pas, il leur appartient de constituer au 31 décembre 2025 une entité juridique unique disposant tout à la fois du soin (ce qu’ils font déjà) et de l’aide et accompagnement et ainsi constituer un SAD intégré.

Cela oblige nécessairement à se rapprocher d’un ex-SAAD pour lui proposer de fusionner leurs services.

Et, pour apporter un peu plus de complexité à la complexité, le regroupement doit porter sur la même zone d’intervention que ce soit pour l’accompagnement que pour le soin ! L’article D. 312-4 du CASF prévoit que le SAD intégré assure ses missions « dans la zone d’intervention fixée dans l’autorisation mentionnée à l’article L. 313-1, qui est identique pour les activités d’aide et de soins. ».

Qu’en a-t-il été ?

En 2024, deux ans après l’adoption de l’article 44, seuls 8 créations de SAD intégrés ont été recensées, et la plupart des regroupements étaient déjà en germe en 2021.

Les raisons de cet échec sont doubles ;

• Des délais trop courts pour envisager sérieusement une fusion de services et la création d’une entité unique ;
• Mais surtout, la création d’une entité unique est difficilement conciliable avec des statuts juridiques très différents : Sont exploitants de SAAD et de SSIAD des établissements publics de santé, des associations ou fondations, des établissements publics autonomes, des organismes de sécurité sociale, des collectivités territoriales (CCAS/CIAS), des sociétés commerciales, des mutualités, etc. Comment peut-on sérieusement envisager de fusionner des entités aussi différentes ?

Pour ces raisons, L’article 22 de la LOI n° 2024-317 du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l’autonomie, a modifié le dispositif transitoire applicable aux gestionnaires de SSIAD. Le fameux article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale a donc été modifié ainsi :

« Par dérogation à l’article L. 313-2 du code de l’action sociale et des familles, les autorités mentionnées au d de l’article L. 313-3 du même code peuvent délivrer cette autorisation à des services de soins infirmiers à domicile et à des services autonomie à domicile déjà autorisés pour l’activité d’aide et d’accompagnement remplissant les conditions suivantes :

1° Avoir, dans le délai mentionné au premier alinéa du présent C et pour une durée maximale de cinq ans, conclu une convention ou constitué un groupement mentionné au 3° de l’article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles afin d’exploiter cette autorisation, dans la perspective de constituer, à l’issue de cette période, un service autonomie à domicile relevant du 1° de l’article L. 313-1-3 du même code doté d’une entité juridique unique ;

2° Respecter le cahier des charges mentionné au même article L. 313-1-3, sauf dérogation prévue par décret.

L’autorisation et la convention précisent la zone d’intervention du service autonomie à domicile, qui doit être identique pour l’activité d’aide et d’accompagnement et l’activité de soins.

Pendant la durée de l’autorisation, et pour la zone d’intervention définie, cette autorisation remplace l’autorisation des services autonomie à domicile ayant conclu une convention avec les services de soins infirmiers à domicile.

Au terme de la durée mentionnée au 1° du présent C, l’autorisation devient caduque en l’absence de constitution du service autonomie à domicile doté d’une entité juridique unique. Les services autonomie à domicile ayant conclu la convention ou constitué le groupement avec les services de soins infirmiers à domicile en application du même 1° sont considérés comme autorisés pour l’activité d’aide et d’accompagnement pour laquelle ils étaient autorisés avant la conclusion de ladite convention ou la constitution dudit groupement, pour la durée restant à courir à compter de la date d’autorisation initiale ou de la date de renouvellement de celle-ci »

En d’autres termes, puisque l’entité juridique est difficile à mettre en œuvre, un délai de 5 ans est octroyé aux SSIAD qui n’auraient pas encore constituer un SAD intégré et donc constituer une entité unique à cet effet.

Mais attention, pas question de procrastiner, au 31 décembre 2025 les 2000 SSIAD devront avoir soit « conventionné » soit créé un groupement de coopération sociale et Medico sociale (GCSMS) avec un ou plusieurs SAD aide. Ainsi seraient constitués pour 5 ans maximum les entités juridiques porteuses des SAD mixtes. Voyons cela de plus près :

Le grand intérêt de constituer un GCSMS est bien évidemment que chaque SSIAD et SAD, conserve son statut juridique. Le groupement sollicitera, pour le compte de ses membres, des autorités de tutelles l’autorisation unique. Les personnels seront mis à disposition et les financements seront versés au groupement qui disposera de 5 ans pour se transformer en entité juridique unique.

Les avantages d’un GCSMS sont donc nombreux.

Mais outre qu’il ne répond pas aux difficultés parfois insurmontables d’une identité de zones d’intervention, les acteurs se montrent réticents à la perspective d’une nouvelle personne morale, d’une nouvelle gouvernance, de règles financières complexes et surtout, que ce groupement doit être préfigurateur de l’entité juridique unique.

La très grande majorité préfère se tourner vers le « conventionnement » .

Le conventionnement a tous les attraits pour plaire ; Chacun conserve son indépendance, son statut et sa convention collective, sa gouvernance. La convention a pour objet de coordonner accompagnement et soins en application du cahier des charges et de constituer un SAD mixte.

Tout irait dans le meilleur des mondes sauf que …

Qui disposera de l’autorisation de SAD mixte ? Ce sont les entités signataires. Elles seront donc cotitulaires de l’autorisation. Rien n’est précisé sur le régime de cette cotitularité. En l’absence de toute précision nous devons convenir qu’il s’agit d’une indivision particulièrement fragile : Si à l’issue des 5 années, l’entité juridique n’est pas constituée, l’autorisation est caduque. Le SAD aide retrouve son régime antérieur de SAD aide et le SSIAD ? Il lui faut retrouver un nouveau partenaire qui soit un SAD aide !   Il en sera de même si la convention est résiliée quelle qu’en soit la cause.

Quant aux modalités de financement, rien n’est indiqué non plus. On peut cependant considérer – et prévoir dans la convention –  que chaque entité conservera son propre financement.  Le coût des moyens affectés à la coordination du Service sera financé par la dotation de coordination mentionnée au 2° de l’article L 314-2-1 du CASF. Cela doit couvrir les uns et les autres des moyens matériels et humains utilisés pour la coordination et la mise en œuvre du cahier des charges. Il convient d’être particulièrement prudent dans la rédaction et l’organisation mise en place de façon à éviter une fiscalisation des prestations croisées et des irrégularités dans le cadre de mise à disposition de personnel de statuts différents qui pourraient s’avérer nécessaires. N’oublions pas que les deux entités restent indépendantes et qu’en l’absence de groupement, le droit commun s’applique. Une attention particulière doit également être portée sur la gestion des données personnelles. On se référera à ce sujet sur l’excellent article de Me Raphael Cavan ( La réforme des SAD à l’épreuve du numérique )

Le conventionnement est donc loin d’être la panacée que beaucoup espérait.

Et puis, si cela ne suffisait pas, précisons que la convention doit prévoir les modalités de constitution du service au sein d’une entité juridique unique au plus tard à l’issue des 5 ans. Or, souvent, si des SSIAD et SAD n’ont pu en près de 3 ans constituer ne serait que les bases d’une entité unique, comment peut-on raisonnablement déterminer les modalités de la future entité unique en quelques mois ? Et disons-le, comment envisager de créer une entité unique lorsque vous avez en présence des structures régionales ou nationales et des statuts juridiques aussi inconciliables que celui des établissements publics de santé, des mutualités, des sociétés commerciales, des associations, des fondations, des organismes de la sécurité sociale, des collectivités territoriales, des établissements autonomes ?

Ces mesures dites temporaires et destinées à faciliter la création de SAD mixte à défaut de SAD intégré au 31 décembre 2025 sont donc loin d’avoir simplifiées le dispositif et constituent un parcours du combattant pour lequel nombreux sont les acteurs qui se retrouvent démunis et en recherche de solutions.

Que faudrait-il faire alors ?

Nous ne le redirons pas assez, la perspective de mettre en place une coordination entre aide, accompagnement et soins est nécessaire dans l’intérêt de la population. Il doit constituer un volet essentiel d’une politique du maintien à domicile des personnes âgées et des personnes handicapées.

Alors pourquoi cet échec, car cela en est un, ne nous mentons pas.

Bien sûr il y a les délais qui sont trop courts, des zones d’intervention trop disparates, des modes de financement et d’organisation différents mais l’échec repose sur deux raisons majeures :

• La réforme porte intrinsèquement en elle un déséquilibre entre les partenaires qui vicie les perspectives de restructuration : Seuls les SSIAD sont dans l’obligation de se rapprocher de services d’aide et d’accompagnement pour créer une entité juridique unique. Les ex-SAAD sont tous depuis le 30 juin 2023 autorisés comme SAD aide (article 2° L313-1-3 CASF). Il leur suffit d’appliquer le fameux cahier des charges au 31 décembre 2025. Nul besoin de créer une entité juridique unique. Cela nous conduit à ce paradoxe, que les SSIAD sont dans l’obligation de se regrouper avec des SAD aide alors que ces derniers sont tout au plus incités à se rapprocher des SSIAD. On ne peut construire sérieusement une réforme sur un déséquilibre pareil.
• La seconde raison peut se résumer par la célèbre et ancienne métaphore du mariage de la carpe et du lapin. Car, enfin, comment peut-on sérieusement exiger de structures aussi différentes juridiquement, statutairement, financièrement que des établissements publics de santé, des organismes à but lucratif, des associations, des fondations, des mutualités, des organismes de la sécurité sociale, des communes et intercommunalités, des départements…de constituer une entité juridique unique ? Nous avons recensé jusqu’à présent plus de 7 statuts différents des personnels ! Et que dire de créer une même entité alors qu’il y a deux autorités de régulation, deux modes de financements ?

Tout laisse à penser que nous nous acheminons vers un moratoire, réclamé par une majorité d’acteurs et de fédérations.

Repousser la réforme puis l’enterrer, quel dommage et quel temps perdu. La réforme est utile, ou plus exactement, créer une coordination entre les acteurs de l’accompagnement et du soin serait bénéfique, nous l’avons déjà affirmé et personne ne prétendra le contraire. En revanche, placer le juridique comme vecteur premier de la réforme est une erreur.

Il y a cependant des pistes.

Nous distinguerons le court terme du moyen voire long terme.

• A court terme :

Des conventions simplifiées : Qu’il y ait un moratoire, pourquoi pas mais court et que l’exigence ne soit plus de créer, même à terme une entité juridique unique mais d’appliquer le cahier des charges, c’est-à-dire mettre en place une coordination des activités d’aide et de soin avec un dispositif de suivi individualisé des interventions, coordonner les plannings, assurer un partage des données.

• A moyen et long terme

1. Plutôt que d’exiger des regroupements juridiques, commençons par établir un état des lieux pour chaque territoire. Que cet état des lieux soit réalisé conjointement par l’ ARS et le Département en concertation avec les acteurs SAD aide et les SSIAD de chaque département, les collectivités territoriales et les maisons de santé (totalement oubliés de la réforme, pourtant ce sont des acteurs majeurs de la proximité et leur succès (plus de 2500 MSP crées en quelques années) devrait faire réfléchir) pour une redéfinition des zones d’intervention conforme aux exigences d’aménagement du territoire. Cet état des lieux permettrait d’établir un projet territorial d’aide à domicile dans lequel seraient fixées les orientations et objectifs à travers un plan pluriannuel.
2. Plutôt que de commencer par obliger les acteurs à se regrouper, inversons l’objectif et conduisons les deux autorités administratives à créer une cellule de coordination ARS/Département avec un seul responsable en charge du maintien à domicile. Réforme qui devrait s’accompagner alors de celle du financement.

Sachons tirer les enseignements de cet échec sans tout rejeter.

Sachons garder le cap, aide et soins peuvent et doivent se conjuguer dans le respect des acteurs et dans le souci premier d’une coordination effective.

Sachons tout simplement agir avec bon sens.