Erigée au rang d’activité de soins à part entière par la réforme des autorisations sanitaires issue de l’ordonnance du 12 mai 2021 et des décrets des 31 décembre 2021 et 31 janvier 2022, l’hospitalisation à domicile présente la particularité d’être autorisée pour un territoire bien défini appelé « aire géographique ».

L’article R 6123-140 du CSP dispose ainsi que : « III. Le titulaire de l’autorisation peut prendre en charge des patients dans une aire géographique d’intervention définie par l’autorisation d’activité d’hospitalisation à domicile ».

Mais que se passe- t-il lorsque qu’un autre établissement d’HAD intervient hors de son aire géographique ? L’ARS peut-elle lui interdire d’intervenir et sa responsabilité pécuniaire peut-elle être engagée à l’égard de l’établissement dont la zone d’intervention n’a pas été respectée ?

Deux jugements rendus par le tribunal administratif de Strasbourg les 26 novembre et 3 décembre 2024 apportent des éléments de réponse à ces questions.

Le contexte

Les faits sont les suivants. Un hôpital public et une fondation reconnue d’utilité publique sont chacun titulaires d’une autorisation d’hospitalisation à domicile sur des zones d’intervention bien distinctes, respectivement en Moselle Est et dans le Bas-Rhin.

En 2018, les deux établissements d’HAD nouèrent des contacts sous l’égide de l’ARS, afin d’organiser le recours à l’hospitalisation à domicile sur un secteur relevant de l’aire géographique de la Fondation, mais insuffisamment desservi par elle.

A compter de la fin de l’année 2018, l’HAD du centre hospitalier commença à prendre en charge des patients du secteur concerné, jusqu’à ce que la Fondation lui demande en 2021 de mettre fin à ses interventions.

Parallèlement, la Fondation saisit l’ARS pour lui demander d’enjoindre au centre hospitalier de cesser ses interventions en dehors de sa zone autorisée.

Face au refus implicite de l’ARS, la Fondation déposa auprès du tribunal administratif de Strasbourg une requête en annulation de cette décision et obtint du juge des référés qu’il enjoigne à l’ARS de prendre toutes les mesures utiles pour faire respecter l’aire d’intervention de l’HAD de la Fondation.

Quelques mois plus tard, la Fondation saisit le tribunal administratif d’une requête aux fins d’obtenir la condamnation du centre hospitalier à lui verser plus de 1,1 millions d’euros en réparation du préjudice financier qu’elle estimait à avoir subi du fait de l’intervention du centre hospitalier sur son aire géographique entre janvier 2019 et décembre 2021.

Prenant le contrepied du juge des référés, le tribunal administratif de Strasbourg rejette les deux requêtes, estimant d’une part que, eu égard notamment au droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé, le titulaire d’une autorisation d’hospitalisation à domicile ne dispose pas d’une exclusivité sur son aire géographique et que d’autre part, l’intervention d’un établissement d’hospitalisation à domicile en dehors de son aire d’intervention n’est fautive que si elle a pour effet de déstructurer de manière significative l’offre d’HAD sur le territoire en cause.

Le titulaire d’une autorisation d’HAD ne dispose pas d’une exclusivité sur son aire géographique ; d’autres établissements d’HAD peuvent donc y intervenir, sous certaines conditions

Considérant que le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé doit être respecté, le tribunal administratif de Strasbourg précise que le titulaire d’une autorisation d’HAD ne jouit pas d’un monopole sur sa zone d’intervention, laissant ainsi la possibilité à d’autres établissements autorisés en HAD d’intervenir dans cette zone.

« (…) eu égard notamment au droit du malade au libre choix rappelé  à l’article L 1110-8 du code de la santé publique, l’autorisation d’exercer l’hospitalisation à domicile (…) n’a ni pour objet ni pour effet d’accorder à l’établissement qui en est titulaire un monopole d’intervention dans la zone géographique définie dans l’autorisation ni d’interdire à tout autre établissement de santé disposant d’une autorisation d’exercer l’hospitalisation à domicile d’intervenir dans sa zone géographique d’attribution » (jugement n°2203139).

Les juges strasbourgeois considèrent en effet que l’aire géographique d’intervention n’a été instituée qu’à des fins d’organisation et de régulation de l’offre de soins, dans le but d’apporter une réponse optimale aux besoins de santé de la population :

« Si chaque établissement d’hospitalisation à domicile se voit attribuer une aire géographique d’intervention définie dans son autorisation, c’est dans le but de favoriser une meilleure réponse aux besoins de santé de la population et de veiller à la qualité et à la sécurité des soins offerts conformément notamment aux objectifs prévus par le schéma régional d’organisation des soins et d’assurer pour chaque aire géographique une offre minimale d’hospitalisation à domicile. Néanmoins, il est toujours loisible pour un autre établissement de santé d’intervenir dans une zone géographique voisine de la sienne afin de satisfaire au libre choix du patient et pour répondre, le cas échéant, à une insuffisance de l’offre proposée en raison notamment d’un éloignement géographique ou d’une insuffisance de personnel. » (jugement n°2203139).

Par conséquent, le titulaire d’une autorisation d’HAD peut intervenir en dehors de sa zone géographique, mais sous certaines conditions.

En premier lieu, le tribunal administratif précise que l’intervention est possible dans une zone géographique voisine, ce qui semble exclure toute possibilité pour un opérateur d’intervenir sur une zone qui ne serait pas contigüe à la sienne.

En deuxième lieu, cette intervention doit être justifiée par la nécessité de répondre, « le cas échéant », au libre choix du malade, ce qui implique que le patient demande spontanément à être pris en charge par l’établissement d’HAD ou qu’il soit adressé à cet établissement par un tiers (professionnel ou établissement de santé).

Le tribunal administratif évoque également la nécessité de répondre à une insuffisance de l’offre de soins proposée sur ce territoire, mais il ne semble pas l’ériger comme une condition de la régularité d’une intervention « hors zone ».

En effet, les juges strasbourgeois estiment que cette intervention « hors zone » n’est fautive que si elle déstructure significativement l’offre de soins en hospitalisation à domicile sur le territoire :

« eu égard en particulier au droit du malade au libre choix de son praticien, de son établissement de santé et de son mode de prise en charge, que l’exercice d’une activité d’hospitalisation à domicile  par un établissement de santé dans une aire géographique autre que celle pour laquelle il bénéficie d’une autorisation n’est pas obligatoirement fautive, sauf si cette activité hors zone a pour effet de déstructurer de manière significative l’offre d’hospitalisation à domicile sur le territoire en cause »(jugement n°2206905).

L’absence de droit patrimonial sur la patientèle domiciliée dans l’aire géographique et les limites du pouvoir d’intervention de l’ARS.

Le titulaire de l’autorisation d’HAD ne peut se prévaloir d’un droit patrimonial sur la patientèle domiciliée dans son aire d’intervention.

L’absence de monopole du titulaire de l’autorisation d’HAD sur sa zone d’intervention a, selon le tribunal administratif, pour corollaire de ne pas conférer à celui-ci un droit d’exclusivité dont il pourrait se prévaloir à l’égard d’un autre établissement d’HAD, soit pour lui interdire d’intervenir dans sa zone, soit encore pour obtenir l’indemnisation du préjudice économique résultant de l’intervention de cet établissement dans une zone qui n’est pas la sienne :

« l’autorisation d’exercer une activité d’hospitalisation à domicile sur une aire géographique donnée ne confère à son titulaire aucun droit patrimonial notamment aucun droit exclusif sur la patientèle domiciliée dans son aire d’intervention dont il pourrait se prévaloir à l’encontre d’un autre établissement de santé (…) si l’intervention d’un établissement de santé dans une aire géographique pour laquelle il ne possède pas d’autorisation peut justifier, dans les circonstances [précitées] l’intervention de l’agence régionale de santé, cette activité ne saurait créer aucun préjudice commercial direct à un autre établissement de santé. »(jugement n°2206905).

Cette solution s’inscrit dans la droite ligne du principe de non-patrimonialité de l’autorisation administrative d’exploitation d’une activité de soins, énoncé de longue date par le Conseil d‘Etat dans un avis du 17 juin 1975 (CE. avis du 17 juin 1975 Bull. off. SP 1979 /43 p.17415) et réitéré ensuite par les juridictions du fond (v. not. CAA Nancy, 3 juin 1993, n° 91NC00515 et CAA Bordeaux, 9 mars 1999, n°96BX00646 ).

Pour autant, le titulaire de l’autorisation pourrait prétendre à une indemnisation si l’intervention « hors zone » était considérée comme fautive. Tel serait certainement le cas d’un établissement d’HAD qui ne défèrerait pas à une intervention de l’ARS lui enjoignant de cesser ou de limiter ses interventions en dehors de sa zone autorisée.

Quand l’ARS doit -elle intervenir pour faire respecter la zone d’intervention ?

Selon le tribunal administratif, l’absence d’exclusivité sur la patientèle a pour second corollaire que l’ARS ne doit, intervenir pour faire respecter l’aire géographique autorisée que si l’intervention « hors zone » par un autre établissement d’HAD provoque une désorganisation de l’offre de soins :

« Seule une intervention d’un établissement de santé hors de sa zone géographique d’autorisation engendrant une désorganisation de l’offre d’hospitalisation à domicile dans la zone d’intervention d’un autre établissement est de nature à justifier une intervention de l’agence régionale de santé » (jugement n°2203139).

Ce faisant, le tribunal administratif encadre la possibilité pour l’ARS d’interdire ou de limiter les interventions d’un établissement d’HAD en dehors de sa zone géographique.

La recherche d’un équilibre entre la nécessaire organisation territoriale de l’offre de soins et le droit fondamental du libre choix par le patient de son établissement de santé.

• L’aire d’intervention, instaurée à des fins d’organisation de l’offre de soins, ne doit pas faire obstacle au libre choix du patient.

Comme indiqué précédemment (cf.2), l’aire d’intervention n’a été instituée, selon le tribunal administratif, qu’à des fins d’organisation de l’offre de soins.

Cette territorialisation de l’autorisation résulte des dispositions de l’article R 6121-4-1 du code de la santé publique, alors applicables au litige objet des deux jugements commentés, et depuis la réforme du droit des autorisations sanitaires, de l’article R 6123-140 III du même code.

Comme l’indiquais déjà la circulaire DHOS/03/2006/506 du 1^er décembre 2006 : « Rien n’interdit la coexistence de plusieurs structures d’HAD sur une même aire géographique », signifiant ainsi que l’aire géographique n’a pas été instaurée pour placer le titulaire de l’autorisation dans une situation de monopole.

Contrairement aux autres activités de soins qui s’exercent dans un lieu déterminé (« l’implantation »), les établissements d’hospitalisation à domicile ne disposent pas de cette unité de lieu. Les aires géographiques d’intervention ont pour finalité première d’assurer une couverture territoriale homogène des soins, en évitant une dispersion des interventions d’un même établissement sur une zone géographique trop vaste.

Suivant cette logique, un établissement d’HAD ne devrait, en principe, pas pouvoir prendre en charge des patients en dehors de l’aire géographique pour laquelle il est autorisé. Les dispositions de l’article R 6123-140 III du code de la santé publique, issues du décret n°2021-1954 du 31 décembre 2021 semblent d’ailleurs conforter cette restriction géographique de la capacité d’intervention de l’établissement autorisé :

« Le titulaire de l’autorisation peut prendre en charge des patients dans une aire géographique d’intervention définie par l’autorisation d’activité d’hospitalisation à domicile. Cette aire géographique est déterminée par l’énumération des communes, existantes à la date de la délivrance de l’autorisation, qui la constituent ».

Mais cette logique de territorialité, si elle était poussée jusqu’au bout, conduirait les patients à devoir s’adresser à l’établissement d’HAD autorisé pour la zone géographique au sein de laquelle ils résident, les privant ainsi de leur droit de choisir librement leur médecin et leur établissement de santé.

Le libre choix du malade, inscrit à l’article L 1110-8 du code de la santé publique, ayant été élevé par le législateur au rang de principe fondamental de la législation sanitaire, la hiérarchie des normes commande que les dispositions réglementaires du code de la santé publique relatives à l’aire géographique ne puissent restreindre ce droit fondamental, de surcroît érigé par le Conseil d’Etat au rang de principe général du droit (CE 18 févr. 1998, n^o171851).

Est-ce à dire pour autant que n’importe quel établissement d’HAD peut intervenir librement en dehors de son aire géographique, au nom du libre choix ?

Tel ne semble pas être le raisonnement des juges strasbourgeois, dont la décision semble élargir les possibilités d’intervention « hors zone », mais dans une logique de recherche d’équilibre entre les droits individuels des patients et la bonne organisation de l’offre de soins.

• Vers un élargissement des possibilités d’intervention « hors zones ?

Si les interventions des établissements d’HAD en dehors de leurs zones autorisées ont toujours existé et été tolérées, elles sont le plus souvent ponctuelles et limitées soit à des territoires insuffisamment couverts par l’établissement autorisé, soit à des prises en charge spécifiques ou à des patients dans une situation particulière. La situation dont a eu à connaître le tribunal administratif de Strasbourg n’est pas foncièrement différente, si ce n’est que les interventions de l’HAD du centre hospitalier ont représenté plusieurs milliers de journées d’hospitalisation par an entre 2019 et 2021 mais, il est vrai, dans un contexte COVID où le recours à l’HAD avait littéralement explosé.

Néanmoins la formulation générale des termes du jugement n°2203139 (point 4) laisse entrevoir un élargissement des possibilités pour les opérateurs HAD d’intervenir sur les zones limitrophes de leurs territoires d’intervention, car la limite fixée par les juges strasbourgeois, à savoir la désorganisation de l’offre de soins, permet d’aller au-delà des cas de figure précités.

La mission de régulation des ARS risque de s’avérer délicate, car il leur faudra apprécier au cas par cas si les interventions « hors zone » désorganisent ou non l’offre de soins et nécessitent une intervention de leur part. L’intervention de l’autorité sanitaire devrait, en toute logique, être proportionnée à ce qui est strictement nécessaire pour mettre fin à la désorganisation. En d’autres termes, la décision de l’ARS ne devrait pas se réduire (en tout cas pas systématiquement) à une interdiction pure et simple de l’intervention hors zone, mais plutôt à une régulation de celle-ci.

In fine, il reviendra aux agences régionales de santé de déterminer, sous le contrôle du juge de l’excès de pouvoir, le point d’équilibre entre le respect du libre du choix du patient et la nécessité d’organiser une offre de services de santé, à la fois cohérente et efficiente…dans l’intérêt des patients.

Les deux jugements rendus par le tribunal administratif de Strasbourg apportent un éclairage à la fois intéressant et utile sur les finalités de l’aire géographique d’intervention de l’établissement d’HAD, ses implications juridiques pour les titulaires d’autorisation et la façon dont les autorités sanitaires doivent l’appréhender, dans l’exercice de leurs missions de régulation de l’offre de soins et de police des autorisations.

Il serait toutefois prématuré d’affirmer que ces jugements feront jurisprudence. Encore faut-il que l’approche de la notion d’aire géographique retenue par les juges de première instance alsaciens soit confirmée par des juridictions de rang supérieur.