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INVESTISSEMENTS SANITAIRES : UN PROJET DE CIRCULAIRE CONTROVERSÉ

 

Article rédigé le 4 février 2021 par Me Stéphanie Barré-Houdart et Dominique Larose

 

Une circulaire interministérielle en projet doit préciser prochainement les nouvelles modalités de gestion des investissements sanitaires, issues du Ségur de la Santé ( et synthétisées dans le Rapport Notat de juillet 2020 ).
Elle comporte incontestablement des éléments intéressants, voire prometteurs, que l’on ne peut que saluer (sous réserve d’inventaire cependant) :

  • l’ancrage territorial et une logique de parcours ;

  • la vision globale des besoins à satisfaire et l’association de tous les acteurs ;

  • l’analyse préalable indispensable de l’existant ;

  • l’accompagnement ab initio des projets ;

  • l’apport des métiers médicaux et soignants sur les critères d’appréciation des projets même s’il est permis de s’interroger sur la réalité de son absence jusqu’à ce jour ;

  • la recherche d’une adaptabilité dans le temps de l’architecture hospitalière.

Cependant, ces éléments positifs ne peuvent suffire à en occulter les nombreux contenus problématiques.

 

 

Des manifestations répétées du virus technocratique ou de l’un de ses variants

 

Le COPERMO est mort. De profundis… comme le relève le Rapport Notat :

« le processus de maîtrise des investissements, géré par le COPERMO, a cristallisé le ressentiment des communautés hospitalières des établissements de santé par rapport aux attendus des tutelles en matière de performance, avec une doctrine et des attendus stricts en termes, d’une part, de redressement financier pour les établissements en difficulté, et, d’autre part, de réduction capacitaire et de critères absolus pour les projets d’investissement. Ce dispositif a néanmoins permis d’améliorer la situation financière des établissements suivis et d’accroître fortement la qualité des projets financés. Conséquence de la Loi de Programmation des Finances Publiques 2012-2017, ce dispositif peut être perçu comme une sanction quand le rejet ou le report du projet sont prononcés car la décision intervient en toute fin d’étude préalable à l’investissement, après des années de travail pour les établissements, alors même que la pertinence des projets peut être évaluée au début de ce processus, à un moment où les marges d’ajustement sont substantielles ».

 

Un projet de circulaire en circulation intense semble vouloir répondre à ces critiques.

 

On devrait y trouver à la suite de ce constat, a fortiori dans la logique de déconcentration mise à l’honneur par le projet, un allègement des procédures et une diminution des instances décisionnaires. Mais ceci n’est possible que dans une organisation politique et administrative où l’on fait confiance aux acteurs locaux.

 

Ce dont on peut douter à la lecture de la nouvelle architecture décisionnelle proposée qui repose sur :

 

Au plan national :

  • un Conseil national d’investissement en santé ou conseil stratégique de l’investissement en santé, présidé par le ministre chargé de la Santé avec la participation du ministre chargé de l’Autonomie le cas échéant, qui s’appuie pour l’exercice de ses missions sur son propre conseil scientifique (CS)
  • un comité de pilotage des investissements hospitaliers qui réunit des directions d’administration centrale (DGOS, DSS, DB, SGMAS, DGOM sur les dossiers Outre-Mer, DGCS sur les dossiers à forte composante médico-sociale), l’IGAS, le SGPI et la CNAM. Ce comité de pilotage doit conduire un « dialogue exigeant» avec les ARS sur leur politique régionale d’investissement hospitalière, « sur la base de remontées d’informations obligatoires et régulières (moyens et crédits délégués, indicateurs et résultats, bilan du suivi des projets en région, organisation et pilotage…) ». Il est précisé que, sur le volet numérique, il doit s’articuler « avec la gouvernance nationale dédiée aux enjeux du numérique en santé » qui repose sur :
  • un comité de pilotage du Ségur numérique, présidé par la DNS, qui est un lieu d’information et de décision, sur lequel le conseil stratégique peut s’appuyer pour les actions numériques ;
  • un comité opérationnel qui suit le déroulé des activités du programme ;
  • un comité technique qui instruit les problèmes techniques rencontrées et leurs solutions ;
  • un comité produit.

« Cette gouvernance s’appuie sur des task-forces métier qui responsabilisent l’écosystème des professionnels pour définir à la fois les objectifs en termes de digitalisation et la trajectoire de mise en œuvre ».

Sur le volet médico-social, il est précisé qu’il appartient à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie de proposer « au Conseil stratégique les lignes directrices du programme d’aide à l’investissement (PAI) qu’elle met en œuvre.  A cet effet, elle anime le volet médico-social du conseil scientifique dénommé « laboratoire de l’offre de demain » chargé de co-construire avec une diversité de parties prenantes ces lignes directrices ».

 

Au plan régional :

  • les ARS qui accompagnent les projets dans une démarche d’aménagement en santé « dans une logique d’avancement actif du projet».
  • un conseil scientifique, présidé par un médecin et composé des différents métiers requis pour mener à bien un projet d’aménagement du territoire de santé : médecins, soignants, ingénieurs, financiers, direction de projet.

 

 

La circulaire précise dans la suite du Rapport Notat qu’en termes de décision d’engagement des projets d’aménagement de territoire de santé et des aides financières, les projets inférieurs à 100M€ HT travaux relèveront des seules ARS. Par contre, tous les projets supérieurs à ce seuil ou financés à 100% par des « aides de l’État » ( et qui peuvent constituer une part notable) continueront de relever d’un avis national ce qui imposera un double niveau d’examen :

 

  • les ARS, qui « procèdent, en premier lieu, à l’évaluation socio-économique des projets garantissant leur pertinence et leur soutenabilité, via notamment leur bonne insertion dans les territoires, leur juste dimensionnement et la capacité financière des établissements à supporter l’investissement».
  • Le comité de pilotage des investissements hospitaliers qui « procède à une analyse qu’il adapte selon le niveau d’alerte et de risque associés au projet. Pour son analyse finale, il s’appuie sur l’avis du Secrétariat général pour l’investissement (SGPI) établi sur la base d’une contre-expertise indépendante selon les normes réglementaires en vigueur».

 

Rappelons que le SGPI, placé auprès du Premier Ministre, a pour « missions d’éclairer et de conseiller le gouvernement dans l’élaboration et la conduite des politiques d’innovation et de donner un avis consultatif sur l’identification et la qualification de nouvelles priorités d’investissement, tout en conservant sa mission d’évaluation de l’exécution des programmes des investissements d’avenir ». Il est précisé sur son site que « L’évaluation des investissements consiste à apprécier les impacts économiques, sociaux, environnementaux, scientifiques, institutionnels, etc. qu’ils produisent. Elle porte aussi sur la conception, le pilotage et la gestion opérationnelle de ces investissements. Elle utilise des approches quantitatives (statistiques, économétriques), qualitatives (analyse documentaire, monographies, etc.) ou une combinaison de ces méthodes ».

 

Nihil novi sub sole… ou presque, puisque désormais l’investissement hospitalier ou médico-social devient un investissement public comme un autre qui devrait obéir au même processus entre les mains d’experts désignés par les administrations centrales et aux mêmes règles que les autres investissements publics.

 

La construction des équipements et environnements hospitaliers de demain sont chose trop sérieuse pour la laisser aux mains des directeurs.

 

Une déconcentration au bénéfice des ARS en trompe-l’œil

 

Le projet de circulaire insiste à plusieurs reprises sur la déconcentration et sur l’intensité de celle-ci : « déconcentration forte et résolue », « 2.1Déconcentration forte de la gestion des investissements auprès des ARS », « déconcentration très forte de la gestion des investissements auprès des ARS », « mouvement fort de déconcentration ».

 

De surcroît, il évoque également le rôle de élus (distingués, allez savoir pourquoi, des parlementaires) : ainsi, ils sont au nombre des « parties prenantes à intégrer à l’élaboration du projet ». « L’association des élus est essentielle à la démarche pour participer à l’analyse des besoins en santé sur les territoires et la réponse en termes d’organisation de l’offre de soins, et pour obtenir un accord local sur l’aménagement du territoire de santé et l’équilibre territorial, avec le cas échéant, d’autres opérations d’aménagement du territoire hors du champ santé ». Ils devront être associés à « l’organisation régionale sur les investissements en santé qui sera mise en place par les ARS ».

 

En effet, il s’agit « véritablement d’une démarche d’aménagement du territoire, devant inclure évidemment les élus du territoire et pouvant emporter d’autres éléments d’aménagement du territoire hors du champ santé afin de maintenir un équilibre territorial ».

 

Des optimistes, se souvenant de l’article 1er de la Constitution [« La France est une République indivisible, laïque, démocratique et sociale. Elle assure l’égalité devant la loi de tous les citoyens sans distinction d’origine, de race ou de religion. Elle respecte toutes les croyances. Son organisation est décentralisée. »], pourraient y voir un petit air de décentralisation… malgré l’absence de toute compétence des élus locaux en matière sanitaire et la volonté de la loi HPST, pas si lointaine, de les écarter de la gestion hospitalière.

 

Cependant, le schéma décisionnel rappelé précédemment ne s’écarte guère du schéma antérieur promu en son temps par l’Administration. Bien au contraire, puisqu’en sus des ARS et du comité de pilotage des investissements hospitaliers, les investissements sanitaires supérieurs à 100M€ HT ou financés à 100% par des « aides de l’État » devront être soumis au Secrétariat général pour l’investissement placé auprès du Premier Ministre.

 

Au surplus, l’intervention ab initio, en tout cas « très en amont » ou « le plus en amont possible », des projets par les ARS va sans aucun doute éclairer d’un jour nouveau l’étendue des conséquences du rattachement à l’État, depuis la loi HPST, des établissements publics de santé dont l’autonomie a été récemment entamée par la création des Groupements hospitaliers de territoire. En effet, cet accompagnement « accru des acteurs dans la conduite de leurs projets d’investissement » par une palanquée d’experts de haut niveau pourrait signer le début de la fin de leur reliquat d’autonomie de gestion. Ce qui n’est pas sans poser question sur le devenir du métier de Directeur d’hôpital et les compétences qui lui seront désormais réservées. S’il ne maîtrise plus les projets d’investissements tant en immobilier qu’en SI , peut-on encore considérer qu’il influe sur la stratégie de son établissement ?

 

Une foi immodérée dans l’expertise

 

Cette foi s’exprime par le nombre significatif de ses invocations : « haut niveau d’expertise », « contre-expertise indépendante (CEI) », « des experts de haut niveau », « un expert de haut niveau », « diffusion de l’expertise », « regard expert », « contre-expertise placée auprès du SGPI », « des RCP auront lieu entre experts », « expertises complémentaires », « experts affectés à différents gros projets d’aménagement du territoire de santé », « contre-expertise indépendante selon les normes réglementaires en vigueur », « accompagnés par un expert de haut niveau avec RCP régulière des experts ».

 

Loin de nous, l’idée de contester le recours à l’expertise ou la qualité même d’experts. Au demeurant, nous avons la prétention de penser que les juristes sont des experts dans leur domaine (d’ailleurs comme il est curieux de constater qu’autant la nécessité de l’expertise financière est présentée comme indispensable par la circulaire, autant la compétence juridique est ignorée – là encore l’amnésie bureaucratique est patente – si des juristes s’étaient penchés sur un certain nombre de montages juridico-financiers innovants, certains établissements et la collectivité nationale n’en paieraient pas encore les pots cassés).

 

Cependant, au-delà du fait qu’il n’y a là aucune rupture flagrante avec le passé, des esprits chagrins pourraient se souvenir que le COPERMO s’appuyait déjà sur des experts et des contre-experts indépendants :

 

COPERMO experts et contre experts

D’autres plus malintentionnés encore pourraient rappeler que les baux emphytéotiques dits administratifs dont plusieurs, notamment celui du Centre hospitalier sud francilien (CHSF), ont défrayé la chronique, avaient été expertisés et validés par les experts de la mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH), créée en 2003 pour renforcer l’expertise des directeurs des établissements publics de santé, comme l’indique la Chambre régionale des comptes d’Ile-de-France dans son rapport du 22 juillet 2014 sur la gestion de l’établissement sur les exercices 2008 et suivants.

 

Et qu’il en va de même de nombre de contrats dits de partenariat expertisés notamment par la mission d’appui à la réalisation des contrats de partenariat (MAPPP), « organisme expert » créé par l’article 1er du décret 2004-1119 du 19 octobre 2004 et dont le rôle ambigu avait été mis en lumière par la Cour des comptes en 2015 [Cour des comptes, Rapport public annuel 2015 – février 2015] à la suite de la commission des lois du Sénat [« Les contrats de partenariats : des bombes à retardement ? » 16 juillet 2014] qui avait considéré qu’elle était « placée dans une situation potentielle de conflit d’intérêts » compte-tenu de « sa mission de prosélytisme ».

 

Et l’on pourrait également citer le cas des prisons ou celui du Pentagone à la française qui a nécessité la mise en place d’une « comitologie particulière » et « lourde » pour  conduire  le dialogue  compétitif [Cour des comptes, Rapport public annuel 2018 – février 2018].

 

Des silences problématiques mais très signifiants

 

On relève notamment en lisant le projet de circulaire :

 

  • l’absence du service public qui semble donc moins pertinent que les projets d’aménagement d’infrastructures hors santé (voirie, projet culturel, etc.) portés par les élus locaux dont il conviendra de tenir compte « afin de maintenir un équilibre territorial » ;
  • l’absence de toute mention des établissements de santé et des groupements hospitaliers de territoire dans le schéma décisionnel alors même qu’ils sont les principaux concernés ;
  • l’absence de toute référence à la réforme attendue du régime des autorisations administratives qui constitue pourtant un élément particulièrement structurant de l’équipement sanitaire.

 

Comment peut-on, dans ces conditions, se targuer d’une « vision prospective des investissements » et d’un dispositif répondant à l’empirisme et au réalisme en excluant ce qui constitue incontestablement l’essence du système de santé ?

 

Sauf, bien évidemment, s’il s’agit, à l’occasion de cette circulaire, d’imprimer que ni le service public, ni les établissements ne sont les invariants, les éléments constitutifs de ce système, son originalité.

 

Ce qui, vous en conviendrez dans la période que nous traversons, relèverait au mieux d’un aveuglement au pire de l’impudence.

 

Un effet de balancier préoccupant

 

La nouvelle philosophie ministérielle entend promouvoir une analyse globale conduisant « à concilier deux mouvements :

  • Proximité organisée : des activités historiquement concentrées peuvent avoir vocation à être délocalisées pour des raisons de prise en charge de proximité ;
  • Gradation des soins : des activités historiquement organisées en proximité peuvent avoir vocation à être concentrées».

 

De plus, elle suggère au Conseil scientifique national « d’apporter de la réflexion sur les évolutions vers lesquelles les modèles de projets pourraient ou devraient évoluer » et lui propose en particulier les pistes suivantes : financer de petites structures de proximité, ne plus financer des rénovations de gros hôpitaux in situ ou promouvoir des structures mixtes plateau ambulatoire, EHPAD, habitat inclusif.

 

Et ce alors même que de nombreuses opérations d’investissements récentes ou en cours décidées notamment dans le cadre de GHT ont privilégié, sur l’incitation des pouvoirs publics et en application du dogme dominant, la concentration des services et l’abandon ou la reconversion des plus petites structures satellites jugées non rentables ou insuffisamment sécurisées. Or, ces investissements ne pourront s’amortir que sur durée relativement longue sauf à générer des surcoûts inutiles.

 

Le changement de paradigme ne sera donc pas évident. Même avec la manne d’argent magique actuelle.

 

À la recherche d’une réflexion politique

 

Surtout pourquoi s’affranchir d’une véritable réflexion politique sur une question d’une telle importance ?

 

Le projet de circulaire ne cesse d’évoquer les visions : « vision prospective des investissements », « vision transversale des investissements en santé », « vision globale territoriale », « vision médico-économique de l’aménagement du territoire », « vision de l’offre de soins cible sur l’ensemble du territoire de santé », « vision partagée des orientations stratégiques nationales sur l’investissement en santé. »

 

Mais plutôt que des visions d’experts et de techniciens , la Santé ne mérite-t-elle pas un débat politique ?  Par exemple sur le rôle que pourraient jouer les Régions en santé ? Sur une autre forme d’action de l’État ?

 

Plutôt qu’une république des experts, ne pourrait-on enfin faire confiance à ceux qui jour après jour œuvrent pour la santé de nos concitoyens ?

 

Mais encore faudrait-il que les rédacteurs de ce projet de circulaire, ces visionnaires, soient convaincus de l’importance des élus et de leurs actions,  de l’existence et de l’utilité d’un service public hospitalier au cœur du système sanitaire, et de la nécessité de garantir aux directeurs d’hôpitaux autonomie et moyens d’action.