Les CSNP et les pharmaciens au secours du SAS

Article rédigé le 25 avril 2022 par Me Axel Véran

Atteindre l’ambition poursuivie par le service d’accès aux soins (désengorger les urgences, favoriser l’accès aux soins), commande de se confronter à un principe de réalité : le déclin de la démographie médicale sur de nombreux territoires que la fin du numerus clausus ne permettra pas d’endiguer avant plusieurs années.
Plus encore, favoriser le maintien d’une présence médicale en zone sous-dotée impose de proposer des conditions d’exercice attractives aux jeunes médecins et replacer les médecins urgentistes dans leur cœur de métier.
Une première solution peut être trouvée dans la création de centres de soins non-programmés couplée à l’instauration de coopérations avec les pharmaciens d’officine.

Le service d’accès aux soins face à la réalité de la démographie médicale

Le Pacte de refondation des urgences arrêté par le ministre des solidarités et de la santé le 9 septembre 2019 décline douze mesures pour promouvoir des organisations nouvelles, soutenir les professionnels de santé, et améliorer les soins pour tous sur le territoire national.

Désormais bien connue, la première de ces mesures est la mise en place d’un service d’accès aux soins (SAS) dans tous les territoires .

Ainsi que nous l’évoquions dans nos 11 propositions, les travaux nécessaires à l’organisation et à la structuration de la mise en œuvre des pilotes ont été interrompus dans certains départements, en raison de la faiblesse des rémunérations proposés aux médecins libéraux par l’avenant 9 et de l’absence de statut protecteur des médecins généralistes libéraux qui assurent la régulation (lesquels semblent désormais relever d’un régime de responsabilité privé et non plus administratif).

Plus encore, de nombreux professionnels ont exprimé leurs regrets voire leur vive inquiétude quant à la non-prise en compte de ce qui constitue l’écueil majeur à la réussite du dispositif : la réalité de la démographie médicale.

C’est pourtant une évidence pour chacun : la régulation des soins non-programmés ne peut fonctionner qu’avec le concours d’effecteurs en capacité d’assurer la prise en charge des patients qui leur sont adressés.

Or, de trop nombreux bassins de santé sont confrontés à une sévère pénurie de médecins généralistes, les professionnels en exercice se trouvant dans l’incapacité de prendre en charge de nouveaux patients, situation mettant en péril l’accès aux soins.

A ce constat s’ajoutent :

• • Une hausse significative de l’activité de passages aux urgences engorgées par des cas relevant de la médecine de ville.

La méconnaissance des dispositifs existants (maisons médicales de garde, service d’accès aux soins, Points d’Accueil pour Soins Immédiats, etc.) entraîne en effet le déplacement spontané dans ces services d’urgences de nombreux patients, qui s’exonèrent de la régulation médicale, alors même que leurs maux ne relèvent ni de l’urgence vitale, ni d’ailleurs de la petite traumatologie (que les Points d’Accueil pour Soins Immédiats peuvent prendre en charge).

• • La pénurie de médecins urgentistes dans de nombreux établissements de santé rendant les organisations particulièrement fragiles car dépendantes :
    • • de la réalisation volontaire de temps de travail additionnel par des praticiens déjà épuisés ;

     

    • • de l’intérim médical (menacé par la loi RIST)

     

Proposer aux jeunes médecins des modalités d’exercice attractives : le centre de soins non-programmés

Si la suppression du numerus clausus a été définitivement actée, les résultats sur le terrain de cette réforme ne se verront pas avant plusieurs années et la création du Service d’Accès aux Soins (SAS) ne sera pas suffisante à pallier le déclin constaté.

D’autres dispositifs doivent être recherchés et concomitamment mis en œuvre afin de renforcer l’attractivité des territoires concernés sans quoi les professionnels à raison continueront de penser  que l’on prend le problème à l’envers.

Dans l’attente de l’arrivée des futurs internes et jeunes médecins et parallèlement de la mise en œuvre du « Pacte de confiance » et de la politique incitative locale promis par le Président de la République, ces constats partagés doivent conduire les acteurs à s’engager dans le développement de centres de soins non-programmés.

Si plusieurs initiatives ont émergé en ce sens, doit être relevé qu’elles présentent une gestion exclusivement publique ou, à l’inverse, exclusivement libérale.

Ces modes de gestion ne permettront pas d’attirer et d’intéresser suffisamment de jeunes médecins auxquels doit être proposé un mode d’exercice attractif, à mi-chemin entre l’exercice hospitalier et l’exercice libéral.

Les centres de soins non-programmés doivent ainsi poursuivre un double objectif :

• • Permettre aux jeunes médecins de prendre des postes partagés entre activité libérale en centre de soins non-programmés et activité hospitalière au sein des services d’urgences ;

• • Pour les urgentistes en poste, améliorer leurs conditions d’exercice en le recentrant sur leur cœur de métier.

Offre de soins intermédiaire entre le cabinet de ville et la structure d’urgence plus spécialisée et plus lourde, les centres de soins non-programmés permettront ainsi de conjuguer fluidité, proximité, rapidité et qualité des soins.

Complémentaires du SAS dont ils constitueront un débouché naturel et réactif, ils replaceront le patient au cœur du soin et contribueront à la modernisation des services de santé en permettant :

• • de réorganiser et fluidifier les parcours de soins non programmés ;

• • de rationaliser et réguler les actes médicaux ;

• • d’éduquer la population au bon usage du système de santé ;

• • de diminuer les présentations spontanées aux urgences ;

• • de renforcer l’attractivité du territoire pour les jeunes médecins.

Associer les pharmaciens au SAS et les appuyer dans le développement de la téléconsultation

Mais là encore, et notamment dans les déserts médicaux, la création de centres de soins non-programmés ne sera pas suffisante à garantir l’accès aux soins si les pharmaciens d’officine, acteurs de proximité et souvent premiers interlocuteurs santé des patients, ne sont pas associés au SAS.

La loi du 24 juillet 2019, relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, a permis d’entériner les nouvelles missions des pharmaciens dont ces derniers se saisissent. Parmi elles, la possibilité d’assister les patients lors de téléconsultations réalisées au sein de leurs officines dans les conditions posées par la convention nationale du 4 avril 2012 entre l’assurance maladie et les représentants des syndicats de pharmaciens modifiée.

Concrètement, les téléconsultations sont proposées au patient au sein de l’officine. Le pharmacien met à disposition le plateau technique nécessaire à la réalisation de la téléconsultation et se charge de son organisation en prenant contact avec le médecin.

Plus encore, par une décision du 7 décembre 2021, publiée au Journal officiel du 5 janvier 2022, l’UNCAM a facilité le déploiement de la téléconsultation en modifiant les dispositions relatives à la téléconsultation figurant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

La rédaction antérieure de la NGAP imposait en effet « la téléconsultation se déroule dans le respect du parcours de soins coordonné et le patient doit être connu du médecin téléconsultant ».

Si la nouvelle rédaction de la NGAP a maintenu la référence au parcours de soins coordonné, elle a en revanche supprimé toute référence à la connaissance préalable du médecin par le patient.

Désormais, un médecin n’exerçant pas sur le même territoire que le patient peut réaliser la téléconsultation lorsque « le patient est orienté par le régulateur du service d’accès aux soins en cas d’échec d’une prise de rendez-vous sur le territoire ou lorsque le patient réside dans une zone caractérisée par une insuffisance de l’offre de soins ».

Les actes médicaux dispensés en téléconsultation pourront donc être facturés aux organismes de l’Assurance Maladie, peu important que le patient connaisse le médecin téléconsultant.

La conjugaison de ces dispositions permettent ainsi au pharmacien d’officine coopérant avec le SAS ou implanté dans une zone sous-dotée de proposer une téléconsultation à son patient et d’assister à distance le médecin téléconsultant.

Le principal écueil à l’installation de cabines de téléconsultation réside toutefois dans leur financement, pour l’heure laissé au pharmacien, rémunéré forfaitairement en fonction du nombre de consultations réalisées.

Pourtant, les bénéfices que l’amélioration de l’accès aux soins tirerait de l’installation de cabines de téléconsultation au sein d’officines situées dans les déserts médicaux nous semblent largement justifier leur financement par les crédits SAS et l’intégration des officinaux au SAS comme acteurs de premier recours.

Dans l’attente de l’arrivée de nouveaux médecins, un premier niveau de réponse efficace au déclin de la démographie médicale et donc aux problèmes majeurs d’accès aux soins porteurs de graves et inacceptables inégalités entre les citoyens, est d’associer à la généralisation du SAS la création de centres de soins non-programmés et le déploiement de la téléconsultation en pharmacie.

Axel VÉRAN

Avocat au Barreau de Paris

Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.

Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).

Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.

Aussi le principal de son activité a trait :

A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.

Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.