Coronavirus : ouverture en urgence de nouvelles unités de réanimation ?

CORONAVIRUS : OUVERTURE EN URGENCE DE NOUVELLES UNITÉS DE RÉANIMATION ?

Article rédigé le 23 mars 2020 par Me Nicolas Porte et Me Stéphanie Barré-Houdart

Alors que la pandémie de COVID-19 prend chaque jour plus d’ampleur, les hôpitaux publics, en première ligne dans cette « guerre » contre le virus, craignent d’être submergés par l’afflux de malades et de ne pas pouvoir assurer la prise en charge de toutes les personnes les plus gravement atteintes. C’est malheureusement déjà le cas dans le Haut-Rhin, où les capacités en réanimation sont saturées depuis déjà plusieurs jours, contraignant le personnel soignant à devoir faire des choix éthiques difficiles.

 

Dans d’autres régions, notamment en Ile-de-France, les services hospitaliers se préparent à affronter dans les jours à venir une arrivée massive de cas graves, faisant craindre là aussi une saturation des services de réanimation ( Cf. Le Monde.fr).

 

La France compte environ 5300 lits de réanimation et 5800 lits de soins intensifs (hors néonatologie).

 

La mise en œuvre du Plan Blanc dans les hôpitaux publics et les mesures de réorganisation d’activité prises par les cliniques privées ( Consistant notamment dans la déprogrammation massive d’interventions chirurgicales non essentielles cf. L’Edito du Président de la FHP ) ont permis de libérer des lits et du personnel, mais ce redéploiement interne aux établissements de santé trouve sa limite dès lors que les capacités maximales d’hospitalisation sont atteintes.

 

Le premier niveau de réponse externe apporté par les pouvoirs publics a été de faire appel au service de santé des armées, qui achève d’installer sur le site du Centre Hospitalier de Mulhouse un « hôpital de campagne » doté d’une unité de réanimation de 30 lits.

 

Malheureusement, aussi précieux soit-il, ce renfort sera insuffisant.

 

Dans ce contexte est-il envisageable d’étendre encore les capacités en soins critiques dans les hôpitaux civils en ouvrant dans les prochains jours de nouvelles unités de réanimation au sein d’établissements qui n’en sont pas dotés ?

 

La réponse à cette question soulève des problèmes d’ordre juridique et surtout pratique.

 

Est-il possible juridiquement d’accorder des autorisations dérogatoires en réanimation ?

 

Juridiquement, il est tout à fait possible d’autoriser dans des délais très courts des établissements de santé à exercer une activité de réanimation.

En effet, une ordonnance n° 2018-4 du 3 janvier 2018 a inséré dans [dt_tooltip title=”le code de la santé publique un article L 6122-9-1″]« Par dérogation aux dispositions des articles L. 6122-2, L. 6122-8 et L. 6122-9, en cas de menace sanitaire grave constatée par le ministre chargé de la santé dans les conditions prévues à l’article L. 3131-1, le directeur général de l’agence régionale de santé peut autoriser pour une durée limitée un établissement de santé à exercer une activité de soins autre que celle au titre de laquelle il a été autorisé. Cette implantation n’est pas comptabilisée dans les objectifs quantifiés de l’offre de soins ».[/dt_tooltip] qui permet, en cas de menace sanitaire grave constatée par le ministre chargé de la santé, aux Directeurs généraux des agences régionales de santé d’autoriser pour une durée limitée des établissements de santé à exercer des activités de soins pour lesquelles ils ne sont pas encore autorisés.

 

Cette autorisation dérogatoire est accordée sans qu’il soit besoin de mettre en œuvre la procédure habituelle d’attribution et sans qu’il soit besoin de respecter les conditions ordinaires d’octroi énoncées à l’article L 6122-2. Cette autorisation n’est pas non plus soumise à la planification sanitaire. Son implantation n’est pas comptabilisée dans les objectifs quantifiés de l’offre de soins fixés par le schéma régional de santé.

 

 

Dire que la menace sanitaire grave est avérée relève de l’évidence. D’ailleurs, comme l’exige l’article L 6122-9-1 précité, cette menace a été officiellement constatée par le ministre de la santé, par un arrêté du 14 mars 2020, pris au visa de l’article L 3131-1 du code de la santé publique.

 

Les conditions juridiques de base sont par conséquent réunies pour appliquer ces dispositions.

 

Leur mise en œuvre s’impose dans les circonstances exceptionnelles auxquelles nous faisons face et l’on ne peut que se féliciter que le Ministre des solidarités et de la santé vienne d’habiliter les Directeurs généraux d’ARS, jusqu’au 15 avril 2020, à délivrer des autorisations d’activité de soins en application de l’article L 6122-9-1 du code de la santé publique.

 

En pratique : Peut-on « up-grader » des unités de soins intensif ?

 

Reste à savoir si en pratique, il est possible d’ouvrir dans l’urgence de nouvelles unités de réanimation : dispose-t-on des matériels, des équipements et personnels ?

 

L’une des voies consiste à « up-grader » les unités de soins intensifs. Beaucoup d’hôpitaux publics et privés par ailleurs autorisés en réanimation l’ont déjà fait.

 

Mais qu’en est-il des établissements de santé dotés d’unités de soins intensifs qui ne sont pas autorisés à pratiquer la réanimation ?

 

La réponse à cette question ne peut être donnée – et doit l’être dans l’urgence- que par les experts de terrain : médecins, décideurs hospitaliers et autorités sanitaires.  Les juristes que nous sommes pouvons seulement la poser et fournir quelques premiers éléments de réflexion.

 

Les soins intensifs est l’activité de soins qui présente la plus grande proximité avec la réanimation.

 

Selon le code de la santé publique, les unités de réanimation sont destinées « à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance ».

 

Quant aux soins intensifs, ils « sont pratiqués dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l’organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance ».

 

 

L’ouverture d’une unité de réanimation implique de remplir des conditions techniques d’implantation et de fonctionnement prévues par le code de la santé publique.

 

Quelle sont ces normes ?

 

Le tableau ci-dessous en fourni une synthèse, pour ce qui concerne la réanimation adulte.

 

Permanence de soinsAccueil, prise en charge diagnostique
et thérapeutique et surveillance
des patients H24, 7J/7

Permanence médicale et
paramédicale à la disposition
exclusive de l’unité

Permanence médicale
assurée par au moins un
médecin membre de l’équipe
médicale de l’unité. Pour les
EPS et les ESPIC : possibilité
hors service de jour, de faire
assurer la permanence par
un interne doublé d’un senior
en astreinte opérationnelle
art. R 6123-34



art. R 6123-35


art. D 6124-29



art. D 6124-29
Sécurité et continuité
des soins
Organisation du retour et du
transfert des patients dans
les USC ou toute autre unité
d’hospitalisation complète (le
cas échéant, par convention)
art. R 6123-34
Capacités de l’unité
de réanimation
8 lits minimum
Par dérogation du DGARS :
6 lits minimum.
art. R 6123-36
Installations de l’établissement
titulaire de l’autorisation
En hospitalisation complète :

Installations de médecine et
de chirurgie ou installations
de chirurgie.

Par dérogation : Installations
de médecine en
hospitalisation complète,
si convention de transfert
des patients vers des Ets
dotés d’installations de
chirurgie
art. R 6123-38
Installations de l’établissement
titulaire de l’autorisation
Au moins une unité de
surveillance continue (USC)
art. R 6123-38
Installations de l’établissement
titulaire de l’autorisation
Une unité de soins intensifs (USI)
ou
organisation du transfert par convention vers des Ets dotés d’une USI
art. R 6123-38
Locaux de l’unité
de réanimation
Trois zones :

zone d’accueil

zone d’hospitalisation

zone technique de nettoyage,
de décontamination et de
rangement de matériels
art. D 6124-27
Locaux de l’unité
de réanimation
Pièce permettant aux
médecins d’assurer la
permanence médicale sur
place H24, 7j/7.
art. D 6124-28
Moyens techniquesMise en œuvre prolongée de
techniques spécifiques.
Utilisation dispositifs
médicaux spécialisés
art. R 6123-35
Moyens techniques1° Équipements mobiles
permettant de réaliser des
examens de radiologie
classique, d’échographie,
d’endoscopie bronchique et
digestives (sur site)

2° un secteur opératoire
(avec au moins une salle
aseptique et des moyens de
surveillance post-
interventionnelle (sur site ou
par convention)

3° Moyens techniques pour
la réalisation d’examens en
scanographie, angiographie
et IRM (sur site ou par
convention)

4° Laboratoire pour la
réalisation d’examens de
bactériologie,biochimie,
hémostase et gaz du sang
(sur site ou par convention)
art. D 6124-28-1
Équipe médicale de l’unité Un ou plusieurs médecins
qualifiés compétents en
réanimation ou titulaires du
diplôme d'études
spécialisées complémentaire
de réanimation médicale
lorsqu'il s'agit d'une unité à
orientation médicale ou
médico-chirurgicale.

Le cas échéant, un ou
plusieurs médecins ayant
une expérience attestée en
réanimation selon des
modalités précisées par
arrêté du ministre chargé de
la santé.
art. D 6124-31
Équipe paramédicale
de l’unité
Sous la responsabilité d'un
cadre infirmier, au minimum :

- deux infirmiers ou
infirmières pour cinq patients ;

- un aide-soignant pour
quatre patients.
art. D 6124-32
Autres compétences
paramédicales
L'établissement de santé est
en mesure de faire intervenir
en permanence un masseur-
kinésithérapeute justifiant
d'une expérience attestée en
réanimation et dispose, en
tant que de besoin, d'un
psychologue ou d'un
psychiatre et de personnel à
compétence biomédicale.
art. D 6124-33

 

Au vu des conditions techniques ci-dessus décrites  dont certaines peuvent être remplies en passant des conventions avec d’autres établissements (et encore, peut-on imaginer dans un scénario encore dégradé, que des unités de réanimation répondant imparfaitement à l’ensemble de ces conditions pourraient être ouvertes temporairement dans un contexte d’urgence absolue),il est permis de penser que certains établissements de santé dotés d’une unité de soins intensifs pourront être autorisés à titre dérogatoire à pratiquer la réanimation.

 

Les moyens matériels et humains : le nerf de la guerre

 

Il reste que l’ouverture d’unités de réanimation n’est réalisable que si elles peuvent disposer non seulement du personnel qualifié, mais surtout des moyens matériels nécessairespour prendre en charge les patients atteints du COVID-19, à commencer par des masques de protection et des respirateurs artificiels.

 

D’après les données disponibles en open data issue de la base Hospidiag, il y aurait environ 80 établissements de santé non autorisés en réanimation mais dotés d’une unité de soins intensifs, pour la plupart d’entre elles, doublée d’une unité de surveillance continue. Dans leur très grande majorité, les structures concernées dépendent d’établissements de santé privés.

 

Certes, cela ne veut pas dire que toutes ces unités sont « up-gradables ». Une telle possibilité nécessite d’être étudiée au cas par cas, au regard notamment de la taille de l’établissement, de sa situation géographique et de ses moyens techniques et humains immédiatement disponibles.

 

Et certains établissements et ce compris du secteur privé bien dotés en respirateurs artificiels et personnels de réanimation pourraient se voir imposer l’ouverture de telles unités…

 

L’urgence et l’impérieuse nécessité de répondre par des moyens exceptionnels à la crise sanitaire légitiment nombre d’entorses au droit ; encore faut-il que le système soit en capacité par les moyens qu’il est capable de mobiliser de bénéficier de cet assouplissement.

 

Rien ne sert que notre droit soit conçu pour s’adapter aux crises sans anticipation du politique.