Ségur de la santé - proposition de réforme du système de santé

SÉGUR DE LA SANTÉ : PROPOSITIONS POUR UNE RÉFORME RÉSOLUE DU SYSTÈME DE SANTÉ

Article rédigé le 31 mai 2020 par Me Laurent Houdart et Me Stéphanie Barré-Houdart

Le Ségur de la santé se cantonnera-t-il à un plan d’actions immédiates post-Covid ou aura –t-il l’ambition d’un projet politique de santé publique se projetant ainsi dans une vision à long terme ? Convaincus que se limiter à une énième réforme prise dans l’urgence de la réponse attendue à la crise serait non seulement insuffisante mais constituerait une faute sinon morale au moins politique, nous tentons d’apporter une petite pierre à la construction de la réflexion d’ampleur qui doit à tout prix s’engager.
Tout devra être réinterrogé : la place des territoires et des collectivités, le financement, les rôles des établissements publics, privés, des professionnels libéraux, le rôle des institutions de contrôle mais surtout il faudrait enfin que nous puissions collectivement débattre ce qu’une société comme la nôtre attend du système de santé et quels moyens nous sommes prêts à lui accorder pour qu’il réponde aux objectifs qui lui seront assignés. Alors nous pourrons croire aux « jours heureux de la santé ».

 

« Trop souvent à une chose la pensée est douce et l’expérience amère »

Petrarque

 

« On a sans doute fait une erreur dans la stratégie annoncée il y a deux ans ». « [Ma santé 2022 et sa transposition législative, la Loi du 24 juillet 2019] ne portait pas assez de sens » et avait « un rapport au temps et une ampleur qui n’étaient pas du tout suffisants par rapport à l’état où était l’hôpital »« On mettait fin à quinze ans de baisse des tarifs hospitaliers, on [les] avait même réaugmentés. J’étais convaincu qu’on était en train de changer les choses » et « c’est très cruel pour moi-même »,« c’était une super stratégie mais à faire dix ans plus tôt ». Tels sont les propos tenus par le président de la république le 15 mai lors d’une visite à l’Hôpital la Pitié-Salpêtrière qui après avoir également annoncé l’abandon de la reprise d’1/3 de la dette des établissements publics de santé, mesure trop technique a appelé à un « Ségur de notre organisation de santé » et un prochain « plan Hôpital » reposant sur 4 piliers :

  • Revalorisation des salaires et des carrières,
  • Investissement dans les bâtiments et le matériel,
  • Mise en place d’un système plus déconcentré
  • Nouvelle organisation du système de santé fondée sur le territoire

Insistant sur la« nécessité de penser les interfaces avec la médecine de ville, avec le médico-social. »

Qui pourrait penser le contraire ?

 

Ségur de la Santé : tirer les enseignements de la crise sanitaire du covid-19

La crise du Covid-19 a cristallisé de façon spectaculaire un grand nombre d’insuffisances et de dysfonctionnements de notre système de santé et en particulier son impréparation à une situation de pandémie et son incapacité structurelle à l’anticipation et la coordination . Ces lacunes viennent d’être soulignées par la commission européenne le 20 mai qui invite en particulier la France à « renforcer sa résilience ». Termes choisis et mesurés pour souligner la nécessité d’une réforme en profondeur.

Mais, la crise sanitaire a mis également en exergue les capacités quasi inépuisables d’adaptation de l’hôpital que l’on disait si figé, l’intelligence collective et le dévouement incroyable des soignants mais aussi des directions d’établissements, leur solidarité.

Tirer les enseignements de cette crise sans précèdent est une obligation aussi bien morale que politique. Il est indispensable, à cet égard, de disposer d’éléments  objectifs, sérieux et posés, fruit du travail transversal et coopératif de personnes qualifiées et reconnues dans leur domaine (médecins, soignants, économistes, juristes, sociologues, géographes, syndicalistes, industriels, responsables de collectivités territoriales, administratif).

 

Mais, la seule analyse, surtout technique, serait évidemment insuffisante. Il revient à la communauté des citoyens de définir la place qu’elle entend réserver à la santé publique et les moyens qui lui seront alloués.

Il nous faut une vision, enfin un projet politique de santé publique.

C’est dans ce projet que doit s’inscrire la réforme à venir.

Le danger serait de se précipiter, comme cela a été trop souvent le cas pour aboutir à une énième réforme incomplète, contradictoire et incohérente.

Faut-il reprendre le fil des réformes intervenues depuis 1996, chacune étant LA réforme attendue et qui devait être le socle d’un système de santé rénové, moderne et efficient ?

Neuf textes législatifs en 24 ans, soit une moyenne d’une réforme tous les deux ans et demi…. Et malgré cela un système jugé de plus en plus déficient…

 

Les conditions d’une réussite du Ségur de la santé

Nous voulons croire – encore – que le « Ségur de la santé » qui vient de débuter cette semaine sera enfin l’occasion de mener une réflexion approfondie qui ne se cantonne pas à quelques effets d’annonce.

Sans avoir naturellement l’ambition de déterminer ici ce que pourrait être ce projet politique de santé publique, nous poserons des prérequis qui nous semblent essentiels :

 

  • Soyons d’abord et collectivement ambitieux : le but ultime est d’améliorer l’état de santé et la qualité de vie de chacun. Au-delà du sentiment humaniste qu’anime une telle croisade, elle doit être également portée par la démonstration que maintenir en bonne santé des populations, et pas seulement par le curatif mais aussi par le préventif, et la préservation de l’autonomie, est un choix économique et social payant.

Nous avons vu ces dernières années à quel point la contrainte financière et la recherche de l’«  efficience », avaient peu à peu déprécié le système de santé, dévalorisé leurs acteurs, et creusé continuellement le sillon des inégalités. Même la Commission européenne, championne de la rigueur budgétaire évoque le “manque d’investissement dans les infrastructures et ressources humaines

Il faut cesser avec cette spirale sans fin, oser affirmer que la santé est un secteur porteur qui enrichit les nations comme l’éducation et la recherche. Rien n’est comparable.

Les objectifs de santé publique doivent être définis à l’échelle des territoires en prenant appui sur les opérateurs et les usagers concernés. Les règles de financement tant en fonctionnement qu’en investissement doivent être pensées pour répondre à ces objectifs ; ce qui n’est absolument pas incompatible avec une utilisation prudente et raisonnée des deniers publics.

 

L’un des enjeux majeurs est de permettre aux établissements publics de santé de faire face à leurs obligations d’investissements non seulement pour répondre à des impératifs liés à la sécurité et la vétusté de leurs locaux, mais aussi pour qu’ils disposent d’équipements adaptés aux contraintes environnementales, innovants et peu dispendieux. La reprise de la dette (qui de nouveau est annoncée) est un pas, mais la nouvelle architecture de leur financement devra garantir leur capacité d’investir.

L’occasion est également donnée de porter une réflexion intelligente sur l’investissement mutualisé au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT), la mutualisation des trésoreries et les financements groupés pour donner (enfin) toutes ses chances à la filière publique et donc à la pérennité d’une offre de santé de qualité, accessible à tous et sur tous les territoires.

 

  • Circonscrire le champ de la réflexion une nouvelle fois à l’hôpital, d’une part, et la médecine de ville, d’autre part, serait une erreur et bien plus une faute, car il s’agirait alors de reproduire la vision tronquée du système de santé qui nous a menés vers tant d’errements. C’est le « parcours de santé», comme on dit aujourd’hui, qui seul doit déterminer le champ d’investigation.

 

Si un exemple est parlant c’est bien celui des urgences  : la question n’est pas uniquement celle des lits et des moyens de l’hôpital, mais celle de la prise en charge sur le territoire par TOUS les acteurs . Pourquoi opposer PDSES (Permanence des soins des établissements de santé ) et PDSA (Permanence des soins ambulatoires)? Il n’y a en réalité qu’une seule permanence des soins avec des facettes différentes et obligatoirement complémentaires, une PDST (le T de territorial). Certains hôpitaux et maisons de santé ont déjà montré le chemin.

 

  • Redonner ses lettres de noblesse au « service public » en admettant enfin un service public de la santé ouvert à l’ensemble des acteurs qui se conformeraient à ses sujétions. Un tel dispositif permettrait d’édifier une structuration territoriale dans laquelle les établissements publics continueraient à jouer un rôle premier, mais qui associeraient utilement les acteurs privés sur des objectifs communs pour lesquels des financements spécifiques seraient alloués.

 

À l’heure où nous écrivons ces lignes, les propos du Premier Ministre en introduction du Ségur de la santé laisseraient à penser que, depuis les déclarations du Président de la République du 15 mai, s’est opéré un infléchissement : « Je continue à penser que c’était le bon cap». Tout serait donc question de rythme.

 

Les principaux axes d’amélioration du système de santé

Dont acte. Quand bien même nous pouvons regretter, tout à la fois, le rétrécissement du périmètre des réflexions et la rapidité de l’exercice,  reprenons les différents points de la réforme Ma santé 2022 en y recherchant les segments d’amélioration :

 

Hôpital : Revalorisation des salaires et des métiers

Certains niveaux de rémunération ne sont pas à la hauteur de l’engagement » a précisé le Premier Ministre et il doit y avoir une revalorisation « significative». Il aura fallu une crise sanitaire pour que nos gouvernants admettent que les salaires réservés aux hospitaliers était une honte pour notre République. Dont acte. Nous espérons, cependant, que cette revalorisation ne sera pas conditionnée. Nous reviendrons ultérieurement sur cet aspect dans un autre article tant le sujet mérite une analyse approfondie.

 

La proximité des acteurs de santé

Cela fait plus de [dt_tooltip title=”20 ans que toutes les politiques “]Depuis les Ordonnances Juppé du 24 avril 1996 exactement avec l’apparition des « réseaux de soins » ou « réseaux Soubie » qui ont fait long feu et auxquels ont succédés les « réseaux de santé », les « pôles de santé » et désormais « les communautés professionnelles de territoire de santé « (CPTS) et les dispositifs d’accompagnement à la coordination (DAC) sans oublier les plateformes territoriales d’appui (PTA), etc. [/dt_tooltip], quelle que soit leur couleur, militent pour une meilleure coordination territoriale. Sans aucune exception, TOUS les acteurs considèrent qu’il faut décloisonner. La crise sanitaire a mis en lumière, dans certains territoires, une coordination de fait des acteurs. Mais, il nous faut être réaliste, dans combien de territoires ces coordinations n’ont pu avoir lieu car trop loin des schémas imposés par l’administration ? Combien d’acteurs n’ont pas su, pas pu se coordonner comme ils le souhaitaient ?

En regard des expériences mises en place depuis plusieurs années, la réussite d’une coordination territoriale de territoire repose sur plusieurs conditions .

 

  • Le regroupement de tous les professionnels des secteurs sanitaires, médico sociaux et sociaux :

Nous disposons désormais de deux outils :

Les fameuses communautés professionnelles de territoire de santé (CPTS) qui devraient être le pivot de la coordination territoriale, la courroie de transmission entre tous les acteurs. Mais encore une fois, le diable est dans le détail et, si chacun appelle au décloisonnement, c’est en réalité le décloisonnement de l’autre qui est attendue. En effet, la plupart des CPTS d’ores et déjà constituées sont composées des seuls acteurs libéraux. Elles ne tiendront qu’imparfaitement leur rôle au risque d’être des supers ou supra maisons de santé. Et pourtant, la loi offre bien le cadre nécessaire à un regroupement de tous les acteurs ( Article L1434-12  ).  L’article L 1434-2 du CSP prévoit bien la possibilité d’une participation de TOUS : « La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé ».

Les Hôpitaux de proximité : ils devraient être l’interface entre le premier et le second recours. Tel que ma santé 2022 l’avait esquissé, ils constitueraient le plateau technique de proximité disposant de lits de médecine, radiologie, consultations avancées, centre de télémédecine, etc. Anciens hôpitaux locaux, établissements de santé publics ou privés reconvertis, leur gouvernance est un enjeu majeur pour leur inscription dans le territoire. Pour être la maison de tous, chacun doit y être représenté. L’occasion est belle de prévoir un dispositif de gouvernance rénové associant Hôpital et ville, administratif et praticiens. Pourrait être envisagé un Conseil d’administration composés des acteurs du territoire dont le représentant de la CPTS. Ses attributions seraient :

  • Validation des CPOM,
  • Approbation du budget et des comptes,
  • Fixation des missions de l’établissement,
  • Détermination des ressources et compétences professionnelles à partager avec les acteurs du premier recours,
  • Fixation des axes de collaboration avec le premier recours.

Enfin, pourrait être envisagé une direction bicéphale, à l’instar des centres de lutte contre le cancer : un directeur médical et un directeur administratif.

 

  • Un contrat territorial fondé sur un projet de territoire unique

Il existe pléthore de projets de santé sur un territoire.

Le projet médical partagé du GHT (auquel peuvent être associés d’autres établissements privés et médico sociaux) :

  • Le projet de santé d’une maison de santé ;
  • Le projet de santé d’une équipe de soins primaires ;
  • Le projet d’établissement d’un établissement privé ;
  • Le projet territorial de la CPTS (auquel sont associés les autres acteurs du territoire) ;
  • Le projet territorial de santé mentale.

Et il n’est pas impossible que certains aient été oubliés…

Il est plus que temps de simplifier et de mettre en cohérence l’ensemble de ces projets. Tel qu’il est conçu, le projet territorial de santé devrait être le projet unique de tous les acteurs du territoire, chacun pouvant ensuite le décliner pour son propre segment. Cela éviterait des contradictions, confusions et perte de temps. Nous l’évoquions il y a déjà un an.

Ne faudrait-il aller plus loin et prévoir que ce projet territorial puisse servir de socle à un contrat entre le territoire représenté par la (ou les) CPTS, l’Hôpital de proximité, les collectivités territoriales et la tutelle territoriale  ?

Ce contrat de territoire permettrait, à l’instar du Contrat Pluriannuel d’Objectif et de Moyens (CPOM), de fixer les objectifs, les obligations imparties aux professionnels, notamment dans le cadre du service public de santé que nous appelons de nos vœux, les contreparties et aides financières, et d’éviter encore une fois le syndrome du mille feuilles.

 

Le GHT, creuset de la communauté hospitalière retrouvée ?

La crise a été l’occasion de resserrer les liens entre les différents corps de l’hôpital, chacun ayant le sentiment très intime de son utilité au sein de la communauté hospitalière. En particulier les médecins et les administratifs se sont, dans la très grande majorité des cas, retrouvés dans un dialogue constructif pour parvenir à un seul but : soigner.

Pourquoi ce fonctionnement devrait-il relever de l’exceptionnel, du temps de crise ?

Beaucoup en appellent de nouveau à une rénovation de la « gouvernance » des hôpitaux publics voire d’en modifier le statut. Mais est-ce là que réside la solution ?

Nous pouvons en douter puisque précisément pendant ces mois terribles, l’hôpital a admirablement fonctionné. Ce qui avait changé fondamentalement, c’étaient les objectifs assignés à l’ensemble des professionnels administratifs, techniques, soignants ; des objectifs de santé publique auxquels tous adhèrent et qui les ont conduits très naturellement à trouver le point d’équilibre.

Les GHT – à condition de repenser leur périmètre afin qu’ils s’inscrivent dans la logique territoriale décrite précédemment- peuvent devenir le lieu de la construction d’un projet partagé de la communauté hospitalière dans un dialogue avec les collectivités territoriales.

Il faut, pour se faire, sortir de l’entre-deux qui caractérise ces groupements et en faire des établissements publics de santé au sein desquels serait assurée la représentation des corps de l’ensemble des sites pour enfin faire cesser ces confrontations stériles et fratricides. Cela fait plus de 4 ans que nous plaidons pour octroyer une personnalité morale au GHT. Il y a désormais urgence.

 

Une tutelle rénovée : les délégations territoriales

Depuis plusieurs mois, le Ministère de la Santé, les Agences Nationales et les Agences Régionales de Santé sont au cœur de la polémique sur le fonctionnement des services de l’Etat qui seraient soumis à une technostructure éloignée des réalités du terrain, dirigiste à laquelle les politiques n’oseraient s’affronter.

Ce n’est pas le lieu ici d’un quelconque procès qui devra cependant être instruit, ce d’autant que nombre d’agents publics exerçant au sein des ces institutions ont montré tout leur engagement dans cette période si critique.

En revanche, il n’est pas contestable que la coordination entre autorités dont les champs de compétences sont sujet à interprétation fut brouillonne, que les relations avec les collectivités territoriales furent compliquées, et que les professionnels de terrain se trouvèrent parfois démunis.

Repenser dans sa complétude le rôle et les attributions des institutions nationales et régionales est une évidence, tant les chevauchements de responsabilités entre autorités de contrôle sont porteurs de risques.

Mais pour l’heure, nous pouvons déjà évoquer une piste, c’est la remise au goût du jour des tutelles de proximité, les « délégations territoriales ». Ces délégations mériteraient d’être renforcées dans leurs prérogatives et, en particulier, de veiller au respect des contrats territoriaux (cf supra), et de véritablement accompagner les opérateurs sans se limiter au rôle de censeur.

 

Le rôle des collectivités territoriales

Nul ne peut nier le rôle important joué par les communes et les communautés de communes durant la crise sanitaire. Les maires, les conseillers municipaux ont été parmi les premiers régulateurs du confinement et ont su prendre les mesures qui s’imposent. Tirons- en également les leçons ; cela fait déjà trop longtemps que les collectivités participent de plus en plus, mais trop indirectement, à la politique de santé à travers la dépendance, les personnes âgées, la prise en charge de la santé mentale, le handicap, l’aide à l’installation de médecins de ville.

Ne faudrait-il franchir le rubicond et envisager une compétence sanitaire des communautés de communes délimité au champ de la proximité ? A tout le moins, il y aurait ainsi une cohérence entre aménagement du territoire et santé. La participation des élus dans les conseils locaux de santé mentale a montré combien leur présence est utile à la prise en charge de la santé mentale dans les territoires.

 

Les esprits chagrins auront immédiatement constaté que le périmètre de ce Ségur de la santé a été restreint dès son lancement, bien loin de ce que beaucoup espéraient.

Nous n’avons pourtant d’autre choix que l’optimisme. Le premier Ministre ayant déclaré dans son discours du 25 mai « Je dis ici avec humilité que le Gouvernement sera à l’écoute pour compléter ces grands axes, s’ils s’avèrent lacunaires ! »

Acceptons-en l’augure et formons le vœu que le Ségur de la Santé ne se métamorphose en cigüe de la santé…

Mais sommes-nous aujourd’hui collectivement capables d’inventer et d’imposer « les jours heureux » de la santé ?

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