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CPTS PTS et hopital de proximitée
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Le Projet de loi Relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, expression législative des orientations du Président de la république en matière de santé (« Ma santé 2022 ») a été adopté en première lecture par l’Assemblée Nationale le mardi 26 mars 2019.

L’un des axes principaux, pour ne pas dire l’axe majeur, est certainement la recherche d’une organisation territoriale efficiente, fluide et coordonnée de l’offre de santé.

Les travaux parlementaires ne disent pas autre chose : «… le cadre de la coopération territoriale reste encore trop peu lisible et, surtout, ne permet pas de mettre fin à une organisation en silos, la médecine de ville d’un côté, l’hôpital de l’autre, dos l’un à l’autre. Pourtant, seule la fin de cette organisation en silos permettra une organisation efficiente de notre système de santé et la création de parcours de soins cohérents pour les usagers… ». Et à propos de l’organisation actuelle : « ces différents échelons territoriaux manquent aujourd’hui de cohérence, de lisibilité et de visibilité pour les professionnels de santé mais également pour leurs partenaires …»

Bref, l’ambition est clairement affichée : Mettre en place une organisation territoriale fondée sur un projet commun avec la participation de TOUS les acteurs, sanitaires bien sûr, mais aussi médico-sociaux et sociaux.

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Une organisation territoriale avec la participation de tous les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux : qui pourrait être en désaccord avec cet objectif ?

 

Citoyens, usagers, acteurs publics et privés, politiques, chacun considère désormais l’impérieuse nécessité d’un mode de fonctionnement nouveau, décloisonné et modernisé.

Cela fait plus de trente ans que l’exigence d’une offre de soins coordonnée de proximité a émergé, à travers les réseaux de soins, les réseaux de santé, les pôles de santé, les plateformes d’appui, les MAIA, etc ….

Et pourtant, ce décloisonnement tant attendu n’a jamais eu lieu ou alors imparfaitement.

Il y a désormais urgence. Nous le constatons chacun dans nos vies personnelles.

Le nouveau dispositif voté par l’Assemblée Nationale permettra-t-il d’y arriver ?

Le diable est dans le détail dit-on, alors, examinons de près l’articulation de cette nouvelle organisation.

Elle repose sur 3 piliers, triptyque d’une organisation territoriale qui se veut fluide entre ville et hôpital, commun à tous les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux, et de proximité :

  • création des Projets Territoriaux de Santé ( PTS ) ;
  • développement et renforcement des Communautés Professionnelles de Territoire de Santé ( CPTS ) ;
  • création d’un nouveau statut d’Hôpital de proximité.

 

1 – Le projet territorial de santé (PTS)

 

Nous faisions partie de ceux qui ont souligné l’inadéquation d’un projet médical partagé du GHT déconnecté des autres acteurs du territoire ( se reporter à : « GHT un an après , sortir de l’impasse », 19 septembre 2017,) et appelions à l’instauration d’un projet territorial de santé à l’instar du projet territorial de santé mental ( PTSM ) qui réunit pour son élaboration tous les acteurs, privés et publics, collectivités territoriales, établissements de santé, acteurs du premier recours, établissements médico sociaux, usagers, justice, éducation, etc..

Voilà qui est fait – tout au moins à travers cette première mouture du texte votée par l’Assemblée Nationale- . L’article L. 1434-10 du code de la santé publique ( CSP ) dédié au conseil territorial de santé intégrera 7 alinéas consacré au PTS. Le choix du législateur de recourir à l’article L. 1434-10  pour évoquer le PTS n’est pas anodin et souligne la volonté d’apporter – autant que faire se peut – une clarification entre tous ces projets et d’éviter [dt_tooltip title=”un énième projet de santé”] Entre le projet médical partagé du GHT, le projet de santé de la CPTS, le projet médical de l’établissement de santé privé, le projet d’établissement de l’établissement ou service médico-social, le projet territorial de santé mental sans oublier celui de l’équipe de soins primaires… Que de projets ! Il y a de quoi s’y perdre ![/dt_tooltip] [1]. En effet, ce PTS devra être élaboré à partir du diagnostic territorial établi par le conseil territorial de santé dont on rappellera qu’il est constitué d’élus des collectivités territoriales, des services de PMI et des acteurs du système de santé.

 

Sur qui repose la création de ce projet territorial de santé ?

 

L’initiative de son élaboration repose cependant sur les acteurs de proximité et plus particulièrement sur une (ou plusieurs) CPTS « dont le projet a été approuvé par un établissement ou un service de santé, social ou médico-social ». Il a été ainsi fait le choix de privilégier la CPTS, pivot de l’organisation territoriale. Nous pouvons regretter à ce stade, que la même faculté d’initiative n’est pas été reconnu à l’Hôpital de proximité mais nous y reviendrons ultérieurement.

Nous comprenons cependant à travers ce dispositif que le législateur a souhaité ainsi encadrer les projets des CPTS puisque le projet territorial devra être approuvé par le directeur général de l’ARS.

 

Projet territorial de santé : projets de santé des CPTS et périmètre géographique

 

Deux observations :

  • Le projet devra tenir compte « des projets de santé des CPTS, du projet médical partagé du GHT prévu à l’article L. 6132-1, du projet territorial de santé mentale, des projets médicaux des établissements de santé privés, des projets des établissements et services médico-sociaux et des contrats locaux de santé. »

Quand bien même le projet territorial est le dernier né d’une longue fratrie de projets de santé, n’eût-il pas été préférable d’inverser ? Et de prévoir que le projet territorial de santé serait le socle commun de tous les acteurs. À chacun ensuite de le décliner dans son champ de compétence. Est-ce bien la voie du décloisonnement annoncé ?

Son champ d’intervention est d’ailleurs conforme à l’objectif de le restreindre aux soins de proximité : « (Il) décrit les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l’organisation de l’accès à la prévention, aux soins de proximité et aux soins spécialisés, sur tout le territoire. Il présente les propositions relatives à l’accès aux soins des personnes en situation de précarité et confrontées à des inégalités de santé. Il décrit les modalités d’organisation et d’amélioration de la permanence et de la continuité des soins, en lien avec l’ensemble des parties prenantes et des professionnels de santé concernés sur le territoire. Il peut également décrire les modalités de coopération interprofessionnelle relatives aux pratiques médicales ou de soins ».

 

  • La seconde observation est relative au périmètre géographique du PTS ; le texte de loi prévoit : « Le projet territorial de santé définit le territoire pertinent pour la mise en œuvre par ses acteurs de l’organisation des parcours de santé (…) ». La rédaction est quelque peu surprenante. En effet, le projet définit lui-même son périmètre et non les acteurs. Formons le vœu que les acteurs de proximité puissent en concertation avec notamment les collectivités territoriales d’une part et les établissements de santé d’autre part définir un territoire pertinent que serait le bassin de vie et non celui des GHT.

 

Que faire pour aller plus loin dans la mise en place du projet territorial de santé ?

 

S’il nous était permis quelques suggestions pour la suite du chemin parlementaire, nous proposerions que le projet territorial de santé soit de l’initiative du conseil territorial de santé, qu’il regroupe tous les acteurs d’un territoire, bassin de vie et qu’il puisse ensuite se décliner pour chacun ( GHT , CPTS , Médico-social , établissement de santé privé, etc..) – et pour le territoire concerné. Il doit être le projet de la première graduation des soins et définir son articulation avec les deux autres niveaux.

 

 

2 – La Communauté Professionnelle de Territoire de Santé ( CPTS )

 

L’objectif de « Ma santé 2022 » est clair : 1000 CPTS crées d’ici 2022 ! La CPTS doit être le pivot de l’organisation des soins de proximité et couvrir l’ensemble du territoire national.

Le législateur a emboîté les pas présidentiels en musclant sérieusement les missions existantes des CPTS ( article L. 1434-12 du CSP ) qui ne se bornent plus à la seule coordination de ses membres :

« Les compétences de la communauté professionnelle territoriale de santé s’exercent sur les champs relatifs à la continuité et à la permanence des soins ainsi qu’à l’organisation des soins non programmés.

 Elles concourent notamment à :

 « 1° Favoriser la coordination de l’ensemble des professionnels de santé, indépendamment de leur statut ;

  2° Promouvoir l’exercice coordonné de l’ensemble des structures sanitaires et médico-sociales du territoire ;

3° Favoriser la promotion et l’éducation à la santé ainsi que la prévention en santé ;

4° Organiser une dynamique interprofessionnelle avec l’instauration de délégations de tâches entre les professionnels de la communauté professionnelle territoriale de santé, dans les cas prévus par la loi ;

Organiser les activités de télémédecine et de télésoin. »

À y regarder de plus près, [dt_tooltip title=”ses missions vont au-delà des préconisations de la HHCAAM”] Contribution de la HHCAAM à la stratégie et à la transformation du système de santé 2018 « Le HCAAM considère que doivent au minimum être obligatoirement assurés (par les CPTS) dans une première étape les cinq services suivants :  – accès à un médecin traitant pour toute personne du territoire ; – permanence des soins et prises en charge non programmées ;  – continuité des soins organisée ;  –orientation vers le bon niveau et le bon type de prise en charge en fonction des besoins ; – dépistages et vaccination organisés (selon un calendrier à définir).» [/dt_tooltip]  [2] : Il s’agit ni plus moins que d’attribuer à la CPTS un rôle central. Outre que son champ s’étend de la permanence des soins aux soins non programmés, il est évoqué la coordination des professionnels quel que soit leur statut ( il faut donc comprendre libéral, salarié, fonctionnaire, et praticien hospitalier ) y compris des établissements sanitaires et médico sociaux.

 

Les CPTS sont-elles armées pour mener à bien leurs missions ?

 

Pour y répondre attachons nous à plusieurs aspects :

  • Le premier concerne la composition des CPTS ; Sur ce point, aucun changement n’est intervenu. La CPTS « est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours (…) et d’acteurs médico-sociaux et sociaux ». N’aurait-il pas fallu profiter de la Loi pour modifier cette composition ? Le recul dont nous disposons des créations de CPTS nous conduit à considérer que la très grande majorité des CPTS ne sont constituées que de maisons de santé et d’équipes de soins primaires. Certes, les professionnels libéraux doivent être majoritaires ou tout au moins largement majoritaires mais peut-on concevoir que les missions dévolues par la loi puissent être confiées à une entité dans laquelle ne figurerait pas l’hôpital de proximité ? le ou les EHPAD ? [dt_tooltip title=”et que dire des collectivités territoriales dont la loi entend étendre les compétences à la « promotion de la santé » “]Est rajouté à l’article L1111-2 du CGCT ; « Ils concourent avec l’Etat à l’administration et à l’aménagement du territoire, au développement économique, social, sanitaire, culturel et scientifique, « à la promotion de la santé, » à la lutte contre les discriminations, à la promotion de l’égalité entre les femmes et les hommes ainsi qu’à la protection de l’environnement, à la lutte contre l’effet de serre par la maîtrise et l’utilisation rationnelle de l’énergie, et à l’amélioration du cadre de vie. (…) » [/dt_tooltip]  [3] ?

Comment fera-t-on pour aller au-delà simples recommandations pour coordonner indépendamment des statuts si ne participent pas à la CPTS les différents acteurs ? Ne croyons pas que l’outil conventionnel suffira lorsque devront être mis en place des flux financiers pour la prévention ou le parcours de santé.

 

  • Le second est juridique ; Animée d’une pensée louable, le législateur n’entend pas interférer dans le choix des fondateurs. Ils disposent d’une entière liberté pour décider de la structure juridique qui encadrera la CPTS.

Toutefois, soyons lucides. Les acteurs recourent quasi systématiquement à la forme associative. Il n’y en a guère d’autres. L’association Loi 1901 présente des avantages indéniables de souplesse dans la gouvernance mais constitue un frein pour faciliter la mise à disposition de personnels au bénéfice de ses membres et le partage des financements. Cela nous a conduit à suggérer aux pouvoirs publics de permettre aux opérateurs de disposer de structures adaptées de type coopératives ou de créer des  « groupements de coopération de santé ( Se référer à notre article : MSP, CPTS, SISA, Faut-il légiférer ? 23 octobre 2018 [4]et d’autoriser ces structures à déroger à l’interdiction du partage des honoraires.

 

Ainsi, le risque, on le comprend, est que les CPTS ne soient au final que des « super MSP » et encore, sans possibilité de partage d’honoraires.

L’enjeu est de taille. Il appartient au législateur de doter les CPTS de moyens juridiques efficients sauf à ce que le dispositif ne rejoigne au cimetière des bonnes idées sans lendemain les pôles de santé, les Communautés hospitalières, etc…

 

 

3 – Les Hôpitaux de proximité

 

Peut-on proclamer « L’hôpital local est mort, vive l’hôpital de proximité » ? Pas tout à fait. Certes, la filiation est évidente mais leur essence apparaît différente. On se rapproche ici de la proposition du HCAAM de créer des « établissements communautaires » sur une base fonctionnelle et non organique, de constituer les établissements du premier niveau de gradation.

Tel est bien le sens du rapport de la Commission des affaires sociales sur le projet de loi : « Les objectifs fixés par le plan « Ma Santé 2022 » pour l’évolution des hôpitaux de proximité vont dans le sens de ces établissements communautaires imaginés par le HCAAM. Ce plan propose en effet que ces hôpitaux soient exclusivement en charge des missions hospitalières suivantes :

  • activités de médecine polyvalente ;
  • soins aux personnes âgées ;
  • soins de suite et de réadaptation ;
  • suivi des maladies chroniques les plus fréquentes ;
  • consultations avancées de spécialités médicales et chirurgicales avec le support des établissements voisins, des plateaux techniques ouverts aux professionnels de santé de ville (imagerie, biologie, et explorations) ou un accès organisé avec les établissements voisins, aux équipes mobiles de soins et aux équipements de télémédecine. »(…)

« Ces établissements, centrés sur le premier recours, devront fonctionner de manière totalement imbriquée avec les acteurs de la médecine de ville et du médico-social. Conformément à l’un des objectifs du plan « Ma Santé 2022 », qui prévoit « la labellisation des premiers « Hôpitaux de proximité » en 2020, avec l’objectif de 500 à 600 d’ici 2022 » ( Se reporter à http://www.assemblee-nationale.fr/15/pdf/rapports/r1767-vII.pdf ).  [5]

Le législateur laisse le soin au gouvernement, dans le cadre d’une Ordonnance à venir d’en préciser le financement, l’organisation, le fonctionnement et la gouvernance mais prend soin d’en définir les missions ( article L6111-3-1) [6].

 

Plusieurs lignes forces à retenir pour les hôpitaux de proximité

 

  • ils constituent le premier niveau de gradation ;
  • ils assument une « responsabilité territoriale » et exercent leurs missions dans un cadre « d’exercice partagé avec les structures et professionnels de la médecine ambulatoire » ;
  • ils apportent un appui aux professionnels de santé de ville et d’autres acteurs ;
  • enfin, leurs activités comprennent le panel de celles du premier recours ; de la consultation, plateau d’imagerie, biologie médicale, activités pré et post natales, soins de suite et de réadaptation et expertise à travers des équipes mobiles.
  • en revanche, pas de chirurgie, pas d’obstétrique…ou alors à titre exceptionnel !

Il reste donc à définir une gouvernance pour laquelle le plan « Ma santé 2022 » entend que « la coordination ville-hôpital au sein des hôpitaux de proximité se concrétise, au-delà de l’association des médecins de ville à leurs équipes médicales, par la participation de représentants des CPTS à leur commission médicale d’établissement ( CME ) et à leur conseil de surveillance ; de leur côté les groupements hospitaliers de territoire ( GHT ) devront garantir pour ces hôpitaux de proximité une gouvernance locale forte afin de reconnaître pleinement leur rôle ».

En d’autres termes, le lien nécessaire avec les GHT ne doit pas obérer une participation plus importante des acteurs de santé libéraux qu’elle a pu l’être dans le passé dans les hôpitaux locaux.

 

Pour aller plus loin avec les hôpitaux de proximité : oser une véritable gouvernance de proximité

 

Ce nouveau statut à inventer est l’occasion d’oser une véritable gouvernance de proximité :

  • Pourquoi ne pas prévoir une « gouvernance sur mesure » qui s’adapterait aussi bien aux établissements publics que privés en reconversion devenant Hôpitaux de proximité? Nous proposons de créer une gouvernance newlook avec un Conseil d’administration dans lequel participeraient les représentants des acteurs de santé ( CPTS et MSP ), du médico-social et des collectivités territoriales et, bien évidemment du GHT concerné .
  • L’occasion ne se présente-t-elle pas de créer une direction médicale renforcée en lien fonctionnel avec le CPTS ? et une direction administrative en lien avec le GHT ?
  • Ce statut pourrait être défini par la Loi et faciliter ainsi la constitution de 500 à 600 hôpitaux de proximité d’ici 2022.

Ces propositions ont pour but d’assurer cette « imbrication » avec les acteurs de ville souhaitée par le législateur et nécessaire pour assurer un exercice véritablement partagé. L’hôpital de proximité ne sera une réussite qu’à compter du moment où tous les acteurs y participeront sans avoir le sentiment d’être aspiré par les tentacules d’un GHT. Ce n’est donc pas un strapontin qui doit leur être proposé mais une place et une responsabilité complète.

Cette proposition n’est pas antinomique avec le souhait du législateur de pouvoir créer ces structures de proximité sans qu’il n’y ait nécessairement de personnalité morale propre : cette gouvernance peut aussi s’adapter à une entité dépendant d’une autre personne morale.

En outre, il est impératif à l’occasion de la mise en place de ces hôpitaux de proximité dont la nature juridique ne l’emportera pas sur les missions qui leur seront allouées de porter une réflexion sur leur place dans un service public de la santé et non plus seulement hospitalier. Sujet sur lequel nous reviendrons dans un prochain article.

 

Projet territorial de santé, CPTS et hôpitaux de proximité : attention à ne pas se perdre

 

Au terme de cet examen de ce que pourrait être une organisation territoriale nouvelle fondée sur un triptyque constitué d’un projet territorial de santé, de CPTS qui couvrent le territoire national et d’hôpitaux de proximité lieux de convergence des acteurs, nous voyons aisément les risques de dévoiement ou de glissement.

Il ne faudrait pas grand-chose pour nous perdre dans ce triangle des Bermudes et ainsi pour que :

  • le PTS ne soit qu’un projet de santé de plus ;
  • les CPTS des « super MSP » ;
  • les hôpitaux de proximité un alibi pour supprimer autorisations de chirurgie et d’obstétrique.

Les récents événements ont démontré que nos concitoyens attendaient désormais des actes. Cette Loi arrive à point nommé pour engager LA réforme que nous attendons tous en réalité ; de briser ces barrières vermoulues d’une organisation des soins dépassée et d’offrir aux usagers et aux jeunes professionnels de santé un cadre rénové.

Osons !

 

Retrouvez le projet de loi, adopté, par l’Assemblée après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé le 26 mars en suivant ce lien (Texte adopté provisoire avec liens vers les amendements, au format PDF).

 

 

 


[1]Entre le projet médical partagé du GHT, le projet de santé de la CPTS, le projet médical de l’établissement de santé privé, le projet d’établissement de l’établissement ou service médico-social, le projet territorial de santé mental sans oublier celui de l’équipe de soins primaires… Que de projets ! Il y a de quoi s’y perdre !

[2]Contribution de la HHCAAM à la stratégie et à la transformation du système de santé. 2018 : http://www.securite-sociale.fr/Contribution-a-la-transformation-du-systeme-de-sante-Rapport-HCAAM-2018

« Le HCAAM considère que doivent au minimum être obligatoirement assurés (par les CPTS) dans une première étape les cinq services suivants :

– Accès à un médecin traitant pour toute personne du territoire ;

 – Permanence des soins et prises en charge non programmées ;

– Continuité des soins organisée ;

– Orientation vers le bon niveau et le bon type de prise en charge en fonction des besoins ;

– Dépistages et vaccination organisés (selon un calendrier à définir).»

[3]Est rajouté à l’article L1111-2 du CGCT ; « Ils concourent avec l’Etat à l’administration et à l’aménagement du territoire, au développement économique, social, sanitaire, culturel et scientifique, « à la promotion de la santé, »à la lutte contre les discriminations, à la promotion de l’égalité entre les femmes et les hommes ainsi qu’à la protection de l’environnement, à la lutte contre l’effet de serre par la maîtrise et l’utilisation rationnelle de l’énergie, et à l’amélioration du cadre de vie. (…) »

 

[4]Se référer à notre article : MSP, CPTS, SISA, Faut-il légiférer ? 23 octobre 2018 https://www.houdart.org/maisons-de-sante-msp-communaute-professionnelle-de-territoire-de-sante-cpts-et-societe-interprofessionnelle-de-soins-ambulatoires-sisa-faut-il-legiferer/

[5]Se reporter à http://www.assemblee-nationale.fr/15/pdf/rapports/r1767-vII.pdf

[6]Art. L. 6111-3-1. – I. – Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés, ou des sites identifiés de ces établissements. Ils assurent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins. Les hôpitaux de proximité assurent leurs missions dans le cadre d’une responsabilité territoriale et d’un exercice partagé avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire.

« II. – En cohérence avec les projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé et en coopération avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire, les établissements et les services médico-sociaux et d’autres établissements et acteurs de santé, dont les établissements d’hospitalisation à domicile, les hôpitaux de proximité :

« 1° Apportent un appui aux professionnels de santé de ville et aux autres acteurs de l’offre de soins pour répondre aux besoins de la population, notamment le cadre hospitalier nécessaire à ces acteurs pour y poursuivre la prise en charge de leurs patients lorsque leur état le nécessite ;

« 2° Contribuent à la prise en charge et au maintien des personnes en situation de vulnérabilité dans leur milieu de vie ;

 « 3° Participent à la prévention et la mise en place d’actions de promotion de la santé sur le territoire.

« III. – L’activité des hôpitaux de proximité est centrée sur les missions définies aux I et II et est assurée dans des conditions garantissant la qualité et la sécurité des soins. À ce titre, et de façon obligatoire, ils exercent une activité de médecine, offrent des consultations de diverses spécialités, disposent de ou donnent accès à des plateaux techniques d’imagerie et de biologie médicale et n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique. « En fonction des besoins de la population et de l’offre de soins présente sur les territoires sur lesquels ils sont implantés, les hôpitaux de proximité exercent d’autres activités, notamment la médecine d’urgence, les activités prénatales et postnatales et les soins de suite et de réadaptation, et peuvent apporter leur expertise aux autres acteurs par le biais d’équipes mobiles. »

Fondateur du Cabinet Houdart et Associés en 1987, Laurent Houdart assiste, conseille et représente nombres d’opérateurs publics comme privés au sein du monde sanitaire et médico-social depuis plus de 20 ans.

Après avoir contribué à l’émergence d’un « Droit de la coopération sanitaire et médico-sociale », il consacre aujourd’hui une part importante de son activité à l’accompagnement des établissements de santé publics comme privés dans la restructuration de l’offre de soins (fusions, transferts partiel d’activité, coopération publique & privé, …). 

Expert juridique reconnu dans le secteur sanitaire comme médico-social, il est régulièrement saisi pour des missions spécifiques sur des projets et ou opérations complexes (Ministère de la santé, Ministère des affaires étrangères, Fédération hospitalière de France, AP-HM,…).

Il ne délaisse pas pour autant son activité plaidante et représente les établissements publics de santé à l’occasion d’affaires pénales à résonance nationale.

Souhaitant apporter son expérience au monde associatif et plus particulièrement aux personnes en situation de fragilité, il est depuis 2015 Président de la Fédération des luttes contre la maltraitance qui regroupe 1200 bénévoles et 55 centres et reçoit plus de 33000 appels par an.