À quoi servent les CPTS ? - HOUDART & ASSOCIÉS

Au regard des textes (art. L.1434-12 CSP) ; assurer une meilleure coordination de l’action des professionnels de santé ; concourir à la structuration des parcours de santé et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

L’objet est large et, à l’échelle d’un territoire prédéterminé, peut ainsi être confiée à la CPTS la charge d’organiser les réponses aux besoins sanitaires, médico-sociaux et sociaux du bassin de santé ; de faciliter la coordination, la continuité́, la qualité et l’efficience des soins curatifs et préventifs ; d’organiser l’offre de soins et de santé ; de lutter contre les inégalités sociales ; de promouvoir la santé etc.

Tous les moyens sont bons pour parvenir à ces objectifs. L’occasion est ainsi donnée aux porteurs de projets d’identifier à la fois leurs propres besoins et ceux de leur territoire avant de formuler toutes propositions de nature à atteindre l’ambition affichée par le législateur.

Pour ce faire, les porteurs peuvent se doter de tous outils existants ou les créer ex nihilo.

Des exemples ? Ils sont nombreux et relèvent largement de l’imagination des promoteurs. Un retour d’expérience peut nous permettre d’énumérer :

L’instauration du partage d’agendas entre praticiens libéraux et praticiens hospitaliers, de nature à favoriser la communication Ville | Hôpital ;
La création d’une plateforme numérique d’assistance et d’orientation des praticiens assurant la prise en charge de patients complexes ;
La mise en place de dispositifs de suivi des stocks des pharmacies participantes ;
Le développement de messageries sécurisées entre patient et équipe de soins en charge de l’organisation de son parcours ;
Etc.

La CPTS peut donc constituer un véritable living lab., au sein duquel seront expérimentés et développés de nouveaux dispositifs.

Pour mener à bien les missions qui lui sont confiées et les projets qu’elle porte, elle devra être dotée des moyens lui permettant d’organiser des réponses aux besoins exprimés par l’ensemble des acteurs fonctionnelles, pérennes et planifiées, sans se substituer à ses membres.

Qui peut y participer ?

Le périmètre de la coopération est étroitement lié à l’ambition portée par ses promoteurs pour le territoire identifié.

Cependant, contrairement à la Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP), son objet n’est pas tourné vers la coordination clinique de proximité mais vers la coordination organisée à l’échelle du territoire.

Aussi, la CPTS peut associer le plus large spectre d’acteurs susceptibles de favoriser cette organisation territoriale :

Professionnels libéraux individuel ;
Sociétés d’exercice (SEL ; SCP) ;
Equipes de soins primaires ;
Equipes de soins spécialisés
MSP (association, SCM, SISA, etc.) ;
Centres de santé ;
Etablissements publics de santé ;
Cliniques ;
EHPAD ;
CCAS ;
Mairies, Intercom, etc.

Le périmètre des participants est ainsi beaucoup plus large que celui permis par la MSP qui, lorsqu’elle est constituée en société interprofessionnelle de soins ambulatoires ne peut regrouper que des professionnels de santé, pris à titre individuel.

Bien plus qu’un dispositif interprofessionnel, la CPTS est un dispositif inter-structurel qui devrait permettre à ses acteurs de se défaire des organisations en silos et de poser les jalons du décloisonnement Ville | Hôpital.

La CPTS ne constitue ainsi ni une privatisation, ni une nationalisation de l’organisation territoriale des soins, mais une coopération, au sein de laquelle chaque participant doit trouver les moyens de faciliter l’exercice des missions qui lui sont propres, dans l’intérêt du patient et, plus largement, du bassin de santé.

De quels financements peuvent-elles bénéficier ?

L’accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l’exercice coordonné et du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé signé le 20 juin 2019 a prévu un financement pour contribuer au fonctionnement des CPTS et un financement des missions qu’elles exercent.

Si le déclenchement de ces financements est conditionné à la signature d’un contrat conforme à un contrat type avec l’ARS et la CPAM, les fonds débloqués sont significatifs (jusqu’à 380 000 € par an) et non exhaustifs.

Selon la forme juridique qui la porte, la CPTS pourra bénéficier de ressources multiples :

Subventions des communes, des EPCI, du département, de la région, de l’ARS, de la CPAM ; etc. ;
Financements expérimentaux en réponse d’appels à projets ;
Recettes et produits perçus de la fourniture de prestations ou du développement d’outils portés par la CPTS ;
Etc.

Quels avantages pour chacun ?

Le décloisonnement des organisations existantes devrait permettre aux professionnels de penser leurs modalités d’exercice sur mesure, selon leurs aspirations et leurs besoins.

Selon la nature des participants et des projets portés, de nombreuses organisations de l’exercice des praticiens pourront être mises en œuvre :

Constitution d’équipes communes ;
Activité mixte Ville | Hôpital ;
Exercice mixte libéral | salarié ;
Etc.

Les avantages que pourront en retirer les participants sont remarquables :

Pour les praticiens libéraux

Pour l’hôpital

Pour le patient

Pour les collectivités territoriales

Constitution d’équipes communes

Prises en charge coordonnées

Orientation du patient facilitée

Permet une activité et un exercice mixte

Meilleure organisation de la permanence des soins

Valorisation des cabinets libéraux

Désengorgement des urgences

Continuité des soins assurée

Prise en charge de la PDSES favorisée

Réduction des inégalités d’accès aux soins

Orientation et prise en charge accélérées

Parcours de soins fluidifié

Service médical reçu optimisé

Maintien d’une activité médicale sur le territoire

Développement et renforcement de l’attractivité

Reprise de la compétence santé

Quelle structure juridique pour porter la CPTS ?

Si la loi ne prévoit aucune forme juridique spécifique à l’encadrement de la CPTS et laisse aux acteurs le soin de choisir la structure idoine, encore faut-il qu’elle permette d’une part d’accomplir les missions que les partenaires entendent mener et d’autre part de réunir le plus grand nombre d’acteurs.

L’association loi 1901 ?

Plébiscitée par beaucoup, la forme associative présente des avantages indéniables par sa souplesse, sa facilité de constitution et sa gouvernance adaptable.

Tant que l’association se borne à une activité de recensement des besoins, d’élaboration d’un projet de santé, de rédaction de protocoles, de définition des actions de prévention à entreprendre, d’échange et de concertation sur les pratiques, elle constitue le cadre idéal.

Cependant, dès lors que sont envisagés le versement de rémunérations, de compensations financières, et la réalisation de prestations de services au bénéfice de ses membres, les limites de l’association sont rencontrées et les risques d’une fiscalisation, d’un assujettissement à la TVA, voire d’une requalification en association « transparente » si elle fonctionne essentiellement sur des fonds publics, réels.

Quand bien même des pistes sont à l’étude pour adapter le statut de l’association loi 1901 au fonctionnement des CPTS, notamment pour faciliter la rémunération des acteurs, elle reste une structure peu fiable pour organiser une véritable coordination.

L’on ne peut que regretter que le régime auquel sont soumises les associations n’épouse pas celui des associations de droit local (loi 1908) applicable dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle qui, lui, permet l’exercice d’une activité économique, de réaliser des bénéfices et de les distribuer, se rapprochant ainsi étroitement du régime du groupement d’intérêt économique.

Le groupement d’intérêt économique (GIE) ?

Sa souplesse plaide en sa faveur. Aisé de constitution, sa gouvernance est simple et peut se limiter à une assemblée générale réunissant tous les membres et un administrateur.

Il n’aurait guère de difficulté à porter une CPTS, son objet est « de faciliter ou de développer l’activité économique de ses membres », la notion d’activité économique ne doit pas tromper, elle s’entend au sens large d’activité professionnelle et ne constitue pas une « activité lucrative ».

Le GIE permet donc rendre des services à ses membres, les rémunérer, engager et mettre en œuvre des actions et chaque membre conserve sa totale indépendance.

Il présente cependant un inconvénient : la responsabilité de ses membres est indéfinie et solidaire. Il existe cependant des procédés juridiques pour la réduire considérablement.

Le groupement de coopération sanitaire (GCS) ?

Le GCS présente les mêmes caractéristiques que le GIE et dispose en sus d’avantages indéniables :

Il est destiné au secteur sanitaire et à ce titre peut bénéficier de MIG, signer un CPOM avec l’ARS ;
Il est possible de mettre à sa disposition du personnel public, facilitant ainsi la constitution d’équipes communes ;
La responsabilité de ses membres est limitée à proportion de leurs droits sociaux ou suivant la décision des membres.

Mais nous voyons deux freins à sa constitution :

Sa composition oblige la présence d’au moins un établissement de santé ;
La participation des acteurs sociaux n’est possible qu’à la condition d’avoir été spécifiquement autorisée par le directeur général de l’ARS. Cette condition ne devrait pas poser de difficulté mais doit être connue.

La société coopérative d’intérêt collectif (SCIC) ?

La SCIC a un objet spécifique, lequel est « la production ou la fourniture de biens et de services d’intérêt collectif, qui présentent un caractère d’utilité sociale. Ces biens et services peuvent notamment être fournis dans le cadre de projets de solidarité internationale et d’aide au développement».

Si l’objet de la SCIC trouve écho dans celui des CPTS pour lesquels l’intérêt collectif et l’utilité sociale ne sont pas à démontrer, ses modalités de constitution et de de fonctionnement sont plus complexes que celles des groupements et la forme coopérative ne conviendra qu’à un nombre limité de projets.

En effet, la SCIC est une société commerciale par sa forme. Aussi, elle peut être constituée sous la forme d’une société anonyme (SA), d’une société anonyme à responsabilité limitée (SARL) ou d’une société par actions simplifiée (SAS).

De fait, en plus des dispositions spéciales prévues pour leur création, leur organisation et leur fonctionnement, s’appliqueront, selon le choix de la forme commerciale retenue, les dispositions applicables aux sociétés commerciales visées.

En outre, la SCIC repose sur le principe du multi-sociétariat et rassemble trois catégories de sociétaires, dont obligatoirement :

Les salariés de la coopérative, ou, en l’absence de personnes salariées au sein de la société, les producteurs de biens ou de services vendus par la coopérative ;
Les personnes qui bénéficient habituellement à titre gratuit ou onéreux des activités de la coopérative (clients, fournisseurs, usagers, habitants).

Si d’aucuns verront dans la possibilité pour les patients, praticiens, mutuelles etc. d’entrer au capital d’une CPTS portée par une SCIC de nouvelles perspectives de démocratie en santé, cette complexité peut être de nature à rebuter les autres.

Quoi qu’il en soit, ce panorama succinct témoigne qu’il n’existe pas de véhicule juridique idoine à l’encadrement d’une CPTS. Le choix de la forme retenue ne saurait être systématisé et doit considérer au cas par cas :

Les missions que les porteurs de projet entendent confier à la CPTS ;
Le périmètre de la coopération projeté ;
La nature des acteurs participants ;
Et de nombreux autres prérequis.

Les préconisations du Cabinet Houdart & Associés

Parce qu’un édifice mal construit finit inexorablement par être abandonné ou s’écrouler, les porteurs d’un projet de CPTS devront, dès leurs premières réflexions, s’assurer que les bases de la coopération projetée sont saines et solides.

Ce travail préalable commandera nécessairement que soient préalablement déterminés :

Les missions confiées à la CPTS. Les partenaires devront s’assurer que le dispositif à instaurer complètera et articulera l’offre existante, sans ingérence ni dans les affaires, ni dans l’organisation interne de chacun de ses participants ;
L’organisation de la gouvernance, la place et le poids de chacun dans la prise de décision : une gouvernance évolutive, associant différents cercles de partenaires, des participations distinctes selon les projets portés pourra ainsi être instaurée ;
Les modes éventuels de rémunération, qu’il s’agisse de la forme qu’ils prendront ou des conditions d’attribution, lesquelles pourront dépendre de l’investissement de chacun au service de projets communs ;
Etc.

À bon entendeur

L’organisation des soins entre dans un nouveau paradigme dont les professionnels de santé doivent être acteurs et se saisir.

Les perspectives offertes par l’émergence des CPTS sont nombreuses et devraient leur permettre de coordonner, structurer, organiser, moderniser et renforcer l’offre de soins sur le territoire dont ils relèvent.

Pourvu qu’elle soit bien construite et dotée des outils nécessaires à atteindre ses ambitions, la CPTS devrait, à n’en pas douter, s’inscrire comme le pivot de l’organisation territoriale des soins.

Ses participants auront une place incontournable dans l’organisation des soins de demain.

De l’importance d’en être acteur, et non simple spectateur…

Axel VÉRAN

Avocat au Barreau de Paris

Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.

Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).

Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.

Aussi le principal de son activité a trait :

A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.

Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.