CPTS : Quelle structure juridique ?

CPTS : QUELLE STRUCTURE JURIDIQUE ?

Article rédigé le 15 octobre 2019 par Me Laurent Houdart

  • 1000 communautés professionnelles de territoire de santé (CPTS) en 2022 a déclaré le Président de la République le 18 septembre 2018
  • Solution privilégiée par la Ministre de la Santé pour résoudre la crise des urgences
  • Accord conventionnel interprofessionnel (ACI) sur les CPTS adopté en urgence le 21 juin 2019
  • Déblocage de fonds significatif (jusqu’à 380 000 € par an)
  • Mobilisation des ARS pour faciliter la constitution de CPTS
  • Forte incitation des URPS
  • … bref, la rentrée sanitaire est décidément placée sous le signe de la CPTS

Dispose-t-on d’une structure adéquate pour encadrer et permettre le fonctionnement des CPTS ? Nous l’avons rappelé à plusieurs reprises (voir les articles précédents : Pour créer des CPTS, Du nouveau pour les CPTS, CPTS, MSP, SISA : Faut-il légiférer ?) la CPTS est un mode d’organisation territorial de la santé et pas uniquement de la médecine. La loi ne prévoit aucune forme juridique spécifique et laisse aux acteurs le soin de choisir la structure qui leur convient le mieux. Encore faut-il qu’elle permette d’une part d’accomplir les missions d’une CPTS et d’autre part de réunir les acteurs de santé visés par l’article L1434-12 du CSP.

Le choix de la structure sera étroitement lié à son adéquation aux caractéristiques de la CPTS.

 

 Les missions de la CPTS

 

Dans un récent article, nous avons explicité ces différentes missions (Pour créer des CPTS, Claude Evin, Octobre 2019)

Il s’agit de :

  • la réalisation d’actes de prévention ;
  • la garantie d’accès à un médecin traitant ;
  • la réponse aux soins non programmés ;
  • l’organisation de l’accès à des consultations de spécialistes ;
  • la sécurisation des passages entre les soins de ville et l’hôpital et le maintien à domicile.

 

Composition de la CPTS

 

L’article L 1434-12 du CSP nous indique que la CPTS est composée de :

« professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé. »

Poussons plus loin l’analyse que la seule transcription de la disposition car la composition de la CPTS fait actuellement débat. Certains voudraient n’y voir que des « professionnels de ville » alors que d’autres envisagent une composition des plus larges.

 

Reprenons en vidéo la composition d’une CPTS :

  • « Les professionnels de santé regroupés, le cas échéantsous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires(…) »

 

Qu’est-ce qu’un professionnel de santé ?

 

Au sens du code de la santé publique sont des professionnels de santé;

  • Les professions médicales : médecins, sages-femmes et odontologistes (art. L4111-1 à L4163-10).
  • Les professions de la pharmacie et de la physique médicale: pharmaciens, préparateurs en pharmacie, préparateurs en pharmacie hospitalière, physiciens médicaux (art. 4211-1 à 4252-3) ;
  • Les professions d’auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes et psychomotriciens, orthophonistes et orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie médicale et techniciens de laboratoire médical, audioprothésistes, opticiens-lunetiers, prothésistes et orthésistes, diététiciens), aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers (art. 4311-1 à 4394-3).

Ne sont pas des « professionnels de santé » au sens du CSP ; les ostéopathes, les chiropracteurs, les psychologues, psychothérapeutes, psychanalystes, le sophrologue.

Si l’exclusion de ces professions peut s’expliquer historiquement par leur reconnaissance – parfois tourmentée – par les pouvoirs publics, il n’en reste pas moins que personne ne viendrait aujourd’hui contester la place des ostéopathes ou encore des psychologues dans le parcours de santé. Quel dommage que le législateur n’ait pas profité de la réforme qui a conduit à la loi du 24 juillet 2019 pour moderniser l’ensemble de ces catégories qui apparaissent de plus en plus surannées et finissent par causer des difficultés. On en veut pour preuve le casse-tête que présente la participation d’ostéopathes ou psychologues dans des Maisons de santé et dans des SISA.

Quoi qu’il en soit, reconnaissons que le périmètre est très large.

Il nous est précisé également que ces professionnels peuvent, le cas échéant, être regroupés en équipe de soins primaires («ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours(…) »).

La définition d’une équipe de soins primaires nous est donnée par l’article L 1411-11-1 ; « Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11 sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé.

L’équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Une équipe de soins spécialisés est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins spécialistes d’une ou plusieurs spécialités hors médecine générale, choisissant d’assurer leurs activités de soins de façon coordonnée avec l’ensemble des acteurs d’un territoire, dont les équipes de soins primaires, sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent entre eux.
L’équipe de soins spécialisés contribue avec les acteurs des soins de premier recours à la structuration des parcours de santé. »

Ne commettons pas d’erreur d’interprétation ; « le cas échéant » est fondamental dans la compréhension de cette disposition. Cela ne veut pas dire que seuls les professionnels de santé regroupés en équipes de soins primaires participent à une CPTS mais que les équipes de soins primaires peuvent y participer.

 

  • « d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours (…) »

Cette catégorie vient préciser puisqu’après une définition catégorielle (les professionnels de santé), il nous est précisé la nature de leur participation dans la gradation des soins ; Ils assurentdes soins de premier ou de deuxième recours. Le spectre est donc très large. Cela concerne l’ensemble de la prise en charge sur un territoire.

Il serait donc abusif de considérer que les CPTS ne concernent que les « professionnels de ville ».

De plus, en recourant à la notion « d’acteurs »et non de professionnels, le champ est élargi des personnes physiques aux personnes morales. La notion « d’acteurs » ne correspond pas à une définition juridique. C’est une dénomination communément utilisée pour viser tous les intervenants quel que soit leur statut.

 

Mais l’article L 1434-12 ne s’arrête pas là puisqu’il vise également :

 

  • les « acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé. »

Par médico-social on entend tout ce qui est relatif à la médecine sociale, c’est-à-dire qui tient compte du contexte social et des conditions sanitaires d’une population (EHPAD, SSR, FAM, etc.)

 

  • Et le domaine du social regroupe l’ensemble des actions relevant de l’amélioration des conditions de vie d’une société. D’après le dictionnaire Larousse, il englobe les « métiers, organismes, activités s’intéressant soit aux rapports entre les individus, les groupes dans la société, soit aux conditions économiques, psychologiques des membres de la société ». On trouve souvent, sous le terme de « social », des activités en rapport avec l’exclusion, l’insertion ou la réinsertion, l’enfance et la famille.

Au final, nous devons retenir de la composition d’une CPTS qu’elle vise TOUS les acteurs du territoire qu’ils interviennent dans les secteurs sanitaire, médico-social ou social.

Certains opposent à cette conception large, l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) en faveur du développement de l’exercice coordonné et du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé signé le 20 juin 2019 qui ne concerneraient que les professionnels de ville.

Ce n’est pas ce que dit l’accord :

« Ces communautés professionnelles ont vocation à rassembler l’ensemble des professionnels de santé de ville volontaires d’un territoire ayant un rôle dans la réponse aux besoins de soins de la population. C’est pourquoi elles s’organisent à l’initiative des professionnels de santé de ville, et peuvent associer progressivement d’autres acteurs de santé du territoire : établissements et services sanitaires et médico-sociaux et autres établissements et acteurs de santé dont les hôpitaux de proximité, les établissements d’hospitalisation à domicile, etc. »

Autrement dit, les CPTS sont constituées à l’initiative des professionnels de santé de ville et peuvent associer « progressivement » les autres acteurs.

Cela rejailli bien évidemment sur la structuration des CPTS.

À la recherche d’une structure adaptée pour la création d’une CPTS 

Date de création

via la Loi de modernisation de la santé du 26 janvier 2016

Combien en activité ?

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Ces différents points ayant été analysés, essayons d’en donner une transcription juridique qui nous permettra de rechercher la structure adéquate ;

  • la CPTS devra être nécessairement dotée de la personnalité juridique ;
  • elle doit pouvoir disposer de moyens matériels et humains, éventuellement par la mise à disposition de personnels sous statut privé et/ou statut public ;
  • elle doit pouvoir regrouper tous les acteurs sans exclusive et avec une part prépondérante des acteurs du premier recours. Il ne s’agit pas de recréer une clinique ou un hôpital ;
  • ses membres doivent pouvoir être rémunérés (coordination thérapeutique, prévention, etc.) ;
  • elle doit pouvoir bénéficier de financement de l’assurance maladie et de l’ARS (MIG, FIR, etc.) ;
  • compte tenu des investissements nécessaires, la responsabilité des membres devra être limitée ;
  • la gouvernance doit associer toutes les catégories de professionnels du territoire ;
  • les admissions et sorties de la structure doivent être facilitées.

 

Examinons désormais les différentes structures possibles.

Sans qu’il y ait lieu à de longs développements, doivent être écartées les sociétés d’exercice de praticiens libéraux telles que SEL ou SCP qui ne peuvent regrouper toutes les catégories de professionnels de santé et dont l’objet est l’exercice professionnel.

La société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) 

Date de création

via la loi du 10 août 2011, dite loi Fourcade, modifiant certaines dispositions de la loi du 21 juillet 2009

Combien en activité ?

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Structure privilégiée pour encadrer une maison de santé – puisqu’elle permet le partage des honoraires entre professionnels de santé de premier recours – elle présente de sérieux inconvénients quand bien même son objet (mise en commun de moyens et exercice en commun d’activité de coordination thérapeutique) pourrait correspondre au périmètre souhaité.

La SISA ne permet pas d’associer d’autres acteurs (centres de santé, EHPAD, établissements de santé, etc.) que les professionnels de santé libéraux.

L’adhésion est individuelle et interdit de ce fait l’adhésion des sociétés d’exercice (SEL, SCP).

La responsabilité personnelle des associés est indéfinie. Nous avons souvent attiré l’attention de nos lecteurs sur cet aspect handicapant de la SISA (cf. article)

Tout ceci milite a écarter la SISA.

L’association Loi 1901

Date de création

via la Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

Combien en activité ?

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L’association Loi 1901 présente des avantages indéniables de par sa souplesse, sa facilité de constitution et sa gouvernance adaptable.

De surcroît son objet peut parfaitement répondre à celui des CPTS.

Tout ceci milite pour que l’Association soit plébiscitée par de nombreux acteurs pour constituer leur CPTS.

Il nous faut cependant exprimer de sérieuses réserves. Tant que l’association se borne à une activité de recensement des besoins, d’élaboration d’un projet de santé, de rédaction de protocoles, de définition des actions de prévention à entreprendre, d’échange et de concertation sur les pratiques, elle constitue le cadre parfait.

En revanche, il en sera différemment dès que la CPTS sera conduite à verser des rémunérations, compensations financières, et prestations de services au bénéfice de ses membres.

Il suffit de parcourir l’accord du 20 juin 2019 pour s’apercevoir qu’il ne s’agit pas d’hypothèses d’école :

  • « proposer une organisation visant à permettre la prise en charge le jour même ou dans les 24 heures de la demande d’un patient du territoire en situation d’urgence non vitale. » ;
  • « mettre en place au profit des professionnels de santé impliqués, un dispositif de compensation financière en cas d’éventuelles pertes d’activité liées à l’organisation de soins non programmés » ;
  • « constituer un cadre particulièrement porteur pour favoriser le développement des téléconsultations dans le respect du parcours de soins » ;
  • « mobiliser ses ressources pour faciliter l’accueil de stagiaires. »

Pour ceux qui en douteraient encore, citons de nouveau l’accord. Il est précisé s’agissant du volet financier ; « Ce financement permet également de valoriser le temps consacré par les professionnels de santé pour définir et construire les missions (valorisation dans ce cadre également du temps de coordination médicale). Enfin, il contribue à l’acquisition ou l’accèsà des outils informatiques facilitant la coordination au sein de la communauté : annuaire partagé, plateforme de communication, outil facilitant la gestion des parcours, etc. (cf. article 7. 3.1 du présent accord). »

« Les moyens nécessaires à la réalisation des missions, comme le temps de concertation des professionnels de santé et l’équipement en outils de coordination, sont valorisés quant à eux par le biais de l’enveloppe financière allouéepour les moyens déployés par la communauté professionnelle »

Le doute n’est plus permis. Les CPTS devront être en capacité de;

  • rémunérer les professionnels ;
  • compenser financièrement leur participation ;
  • réaliser des prestations de service au bénéfice de ses membres.

 

Chacun le sait, il ne sera pas possible (ou dans des conditions particulières et selon des modalités strictes) de rémunérer les adhérents d’une association.

En outre, la réalisation de prestations de service au bénéfice des adhérents ouvre la porte à une fiscalisation de l’association et à un assujettissement à la TVA.

Bref, si l’association peut être utile dans un premier temps pour porter la CPTS sur les fonds baptismaux, elle s’avérera très vite un cadre structurel inadapté, voire même dangereux

Alors, que nous reste-il ? La coopérative et le groupement.

La coopérative

Date de création

via la Loi 2001-624 du 17 juillet 2001

Combien en activité ?

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Dans un article précédent (CPTS, MSP, SISA : faut-il légiférer ?), nous avions évoqué la piste de la coopérative.

Nous pensons bien sur à la société Coopérative d’Intérêt Collectif ( SCIC) qui  « est une société constituée par plusieurs personnes volontairement réunies en vue de satisfaire à leurs besoins économiques ou sociaux par leur effort commun et la mise en place des moyens nécessaires ».

Article 1 de la loi n° 47-1775 du 10 septembre 1947, modifié par l’article 24 de la loi n° 2014-856 du 31 juillet 2014 relative à l’économie sociale et solidaire

Cette forme juridique pourrait parfaitement convenir et a déjà été utilisée pour la constitution de maison de santé.

Cependant, sa gouvernance est plus lourde que celle d’une association.

Ainsi La SCIC qui repose sur le principe du multi-sociétariat, rassemble trois catégories de sociétaires, dont obligatoirement :

  • les salariés de la coopérative, ou, en l’absence de personnes salariées au sein de la société, les producteurs de biens ou de services vendus par la coopérative ;
  • les personnes qui bénéficient habituellement à titre gratuit ou onéreux des activités de la coopérative (clients, fournisseurs, usagers, habitants).

 

En outre la SCIC est créée avec un capital variable et répond à des conditions qui rebuteront les fondateurs d’une CPTS.

La SCIC n’est donc pas la structure adaptée, tout au moins pour la création d’une CPTS.

Comme nous l’avons proposé il y a un an, un autre cadre coopératif mériterait d’être dépoussiéré, celui de la « sociétés coopératives de médecins »[3] . Très peu utilisée il suffirait d’une modification réglementaire pour ouvrir sa composition à toute personne morale et physique exerçant dans les secteurs sanitaire, médico-social et social, privé comme public. Nous aurions alors une structure souple, qui ne se substitue pas à ses membres, qui permet de mener des actions communes, de disposer des moyens nécessaires, de rémunérer ses membres, de disposer d’une gouvernance simple.

Article R4131-10 : « Sous réserve d’observer les règles du code de déontologie médicale, il peut être constitué soit entre médecins spécialistes, soit entre médecins généralistes, régulièrement inscrits au tableau de l’ordre des médecins, des sociétés civiles coopératives, régies par les articles 1832 et suivants du code civil, la loi n° 47-1775 du 10 septembre 1947 portant statut de la coopération et la présente section.

Lorsqu’il est stipulé dans les statuts que le capital social est variable, ces sociétés sont en outre soumises aux dispositions des articles L. 231-1 à L. 231-8 du code de commerce. »

Il pourrait être également, à l’instar des sociétés coopératives d’intérêt collectif (SCIC) proposer d’opter pour une forme « anonyme » de façon à limiter la responsabilité de ses membres.

Nous n’avons pas retenu la SCIC bien qu’il existe des exemples de MSP constituées sous cette forme car leur composition, très particulière, oblige à ce qu’adhérent des « producteurs », des « bénéficiaires » et des « salariés ».

Allons un peu plus loin encore et octroyons à cette société coopérative de territoire de santé la faculté de percevoir au titre de l’ACI des prestations de l’Assurance Maladie, et demain des financements des parcours de santé, nous disposerions alors d’un outil spécialement adapté au portage de CPTS.

 

Les groupements

Il reste une dernière catégorie que nous n’avons pas encore explorée : les groupements.

  • Le groupement d’intérêt économique (GIE)
  • Le groupement de coopération sanitaire (GCS)
  • Le groupement d’intérêt public (GIP)

Nous écartons cette dernière catégorie qui ne peut certainement convenir puisqu’elle exige une participation majoritaire de personnes publiques.

 

Voyons de plus près les deux autres catégories :

  • Le GIE

Date de création

via l’ordonnance du 23 septembre 1967

Institué par une ordonnance de 1967, il a largement démontré ses qualités et son intérêt. Le GIE permet de réunir des personnes physiques et morales, privées et publiques.

Indéniablement sa souplesse plaide en sa faveur. Aisé de constitution, sa gouvernance est simple et peut se limiter à une assemblée générale réunissant tous les membres et un administrateur.

Il n’aurait guère de difficulté à porter une CPTS, son objet est « de faciliter ou de développer l’activité économique de ses membres », la notiond’activité économique ne doit pas tromper, elle s’entend au sens large d’activité professionnelle.

Il peut donc rendre des services à ses membres, les rémunérer, engager et mettre en œuvre des actions.

En outre chaque membre conserve sa totale indépendance.

Nous avons mis en lumière précédemment ses inconvénients :

  • la responsabilité de ses membres qui est indéfinie et solidaire. Cependant, il existe des procédés juridiques pour la réduire considérablement.
  • le second, le GIE ne permet pas la mise à disposition de personnels sous statut public. Quoi qu’il en soit, la CPTS devant être d’abord un instrument au service des acteurs de la proximité, les conséquences de cet inconvénient sont limitées.

Ces inconvénients sont, somme toute, mineurs au regard des avantages que présente cette forme juridique.

  • Le GCS

Date de création

via l’ordonnance n ° 96346 du 24 avril 1996

Combien en activité ?

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Couteau suisse de la coopération, le GCS pourrait également parfaitement convenir.

Il présente les mêmes caractéristiques que le GIE et dispose en sus d’avantages indéniables :

  • il est destiné au domaine sanitaire et à ce titre peut bénéficier de MIG, signer un CPOM avec l’ARS ;
  • il est possible de mettre à sa disposition du personnel public ;
  • la responsabilité de ses membres est limitée à proportion de leurs droits sociaux ou suivant la décision des membres.

 

Mais nous voyons actuellement deux écueils :

  • sa composition oblige la présence d’au moins un établissement de santé ;
  • la participation des acteurs sociaux n’est possible qu’à la condition d’avoir été spécifiquement autorisée par le directeur général de l’ARS.

 

Certes, des GCS existants (et qui portaient réseau de santé, MAIA, CLIC, etc.) ont pu utiliser ce cadre pour porter également une CPTS mais cela ne pourra être le cas de la grande majorité des CPTS qui se créent à la seule initiative des professionnels de santé de ville.

Le recours à un GCS – bien que ses caractéristiques conduisent à le considérer comme la structure la plus adéquate – ne peut être retenu.

Aussi, avons-nous préconisé la création d’un Groupement de Coopération de « Santé » et non sanitaire. Au-delà de la sémantique, quelques modifications de son régime juridique permettraient aux acteurs de santé du territoire de disposer du cadre idoine pour porter leur CPTS :

  • le groupement serait ouvert à TOUS les acteurs du sanitaire, médico-social et social sans participation d’au moins un établissement de santé ;
  • il serait autorisé à rémunérer ses membres pour les actions menées en commun ainsi que pour les parcours de santé qui seraient forfaitisés ;
  • les professionnels de santé du premier recours devraient disposer d’une représentation majoritaire et à tout le moins supérieure aux autres acteurs, notamment du second recours ;
  • il constituerait ainsi une catégorie « cousine » du groupement de coopération sanitaire et du groupement de coopération social et médicosocial. Il ne serait donc pas nécessaire de créer une nouvelle catégorie de personne morale.
  • le groupement contracterait avec l’ARS sur la base du futur projet territorial de santé dont il serait l’un des outils de mise en œuvre.

Conclusions

Nous devons considérer qu’il n’y a pas – à ce jour – de structure unique.

Chacune (SISA, Association, Coopérative, GIE, GCS) présente des avantages et plus ou moins d’inconvénients.

Nous pouvons cependant retenir :

  • que l’association peut être une structure intéressante pour débuter compte tenu de sa grande souplesse et de son coût très réduit ;
  • que la coopérative, en revanche, plus complexe, est adapté à des situations déjà évoluées ;
  • que le GCS serait le plus conforme aux caractéristiques attendues d’une CPTS mais tant que ses règles de constitution n’auront pas évoluées, il restera utilisé par un petit nombre ;
  • que le GIE est dans ces conditions, pour la grande majorité des cas, la structure la plus adaptée en l’état.

 

Comme nous avons pu l’écrire encore récemment, il serait hautement souhaitable que les pouvoirs publics qui dispose de la faculté de faire évoluer les outils juridiques se saisisse de cette occasion.

La loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dans son article 64, a habilité le gouvernement à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi « permettant de favoriser le développement de l’exercice coordonné notamment au sein des communautés professionnelles territoriales de santé, … en adaptant leurs objets, leurs statuts et leurs régimes fiscaux respectifs ou en créant de nouveaux cadres juridiques pour :

1° Faciliter leur création, l’exercice de leurs missions, leur organisation et leur fonctionnement ;

2° Permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres ;

3° Rendre possible le versement par l’assurance maladie à la maison de santé de tout ou partie de la rémunération résultant de l’activité de ses membres ;

4° Prévoir les conditions d’emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à ses missions ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique quotidienne. »