LA LETTRE JURIDIQUE DE L’EXERCICE COORDONNÉ #9 AVRIL 2024
Rédigé par Me Marine Jacquet, Me Laurent Houdart, Me Axel Véran
Création de la fonction d’infirmier référent
Publiée au Journal Officiel le 28 décembre 2023, la Loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, dite « Loi Valletoux » – du nom de son auteur, désormais ministre de la Santé – a créé la fonction « d’infirmier référent », reconnaissant enfin, après le médecin traitant et le pharmacien correspondant, le rôle de l’infirmier dans la coordination des soins.
L’infirmier référent, pierre manquante dans la structuration du parcours de soins
Il y a désormais près de vingt ans, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie remplaçait le dispositif du médecin référent mis en place par la convention des médecins généralistes de 1998 en organisant le parcours de soins autour du médecin traitant.
Plus récemment, la loi OTSS de 2019 créait la fonction de pharmacien correspondant, renforçant ainsi les missions du pharmacien de coordination, fonction créée par la loi HPST lui permettant ainsi, en officine, dans le cadre d’un exercice coordonné, à la demande du médecin ou avec son accord et dans les conditions prévues par décrets, de renouveler des traitements chroniques et adapter, au besoin, leur posologie.
Si la volonté de structurer les parcours de soins et coordonner les soins de ville a, de longue date, conduit à reconnaître et officialiser les rôles du médecin traitant et du pharmacien correspondant dans la coordination des soins, la place de l’infirmier a trop longtemps été ignorée alors même que, pendant la période de pandémie de covid-19, l’existence reconnue d’un infirmier référent aurait permis d’aller vers les patients les plus fragiles. Cette reconnaissance avait alors été refusée aux infirmiers
La nécessaire reconnaissance du rôle de l’infirmier dans la coordination des soins
Limitativement énumérées par le décret d’actes de 2002 (que beaucoup jugent, à juste titre, obsolète et déconnecté), lequel distingue notamment entre les actes relevant du rôle propre de l’infirmier ; ceux réalisés sur prescription médicale et les techniques mises en œuvre par le médecin auxquelles l’infirmier participe, les compétences des infirmiers ne reconnaissaient pas leur rôle de coordination des intervenants, extérieurs ou à domicile et de liaison avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant du patient.
Pourtant, la plus-value qu’apporte leur connaissance du patient sur les plans médical (interviennent sur des soins paramédicaux), social, environnemental et familial est indiscutable et permettait déjà :
- De libérer du temps médical ; et
- D’améliorer le suivi médical des patients en améliorant la coordination avec le médecin.
Sur ce point, un rapport récent de l’Inspection générale des affaires sociales relevait le rôle important des infirmiers dans la coordination des soins et précisait « la fonction de coordination au domicile du patient est d’ores et déjà exercée pour partie par les infirmiers intervenant à domicile, du fait de leur présence régulière chez le patient et de leur compétence clinique ».
Ce rôle devait toutefois être officialisé.
La création de la fonction d’infirmier référent
Issu de trois amendements identiques de Chantal Jourdan (Socialistes), Jérémie Patrier-Leitus (Horizons) et Thierry Frappé (Rassemblement national) adoptés en séance publique par l’Assemblée nationale, l’article 15 de la Loi Valletoux est venu créer la fonction d’infirmier référent, demande exprimée de longue date par les représentants de la profession.
Ses missions s’articulent, en lien avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant, autour de trois axes :
- La prévention ;
- Le suivi ; et
- Le recours aux soins.
Ledit article vient créer un nouvel article L. 162-12-2-1 dans le Code de la sécurité sociale, lequel dispose :
« Afin de favoriser la coordination des soins, l’assuré ou l’ayant droit âgé de seize ans ou plus atteint d’une affection mentionnée au 3° de l’article L. 160-14 [affection longue durée] nécessitant des soins infirmiers peut déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom de l’infirmier référent qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci. Le choix de l’infirmier référent suppose, pour les ayants droit mineurs, l’accord de l’un au moins des deux parents ou du titulaire de l’autorité parentale.
Plusieurs infirmiers exerçant au sein d’un cabinet situé dans les mêmes locaux, au sein d’un même centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique ou au sein d’une même maison de santé mentionnée à l’article L. 6323-3 du même code peuvent être conjointement désignés infirmiers référents.
L’infirmier référent assure une mission de prévention, de suivi et de recours, en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant.
Pour les ayants droits âgés de moins de seize ans, l’un au moins des deux parents ou le titulaire de l’autorité parentale peut déclarer à l’organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom de l’infirmier référent qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci.
Les modalités d’application du présent article sont définies par voie réglementaire ».
La désignation, par le patient, d’un infirmier référent :
- Reste une faculté ;
- Nécessite l’accord de l’infirmier désigné, y compris pour les mineurs de seize ans ;
- Dans l’attente d’une première évaluation des effets du dispositif et avant une éventuelle extension, est réservée aux patients en affection de longue durée.
Enfin, le dispositif permet de désigner plusieurs infirmiers référents lorsque ceux-ci exercent au sein d’une même structure (cabinet, centre de santé ou maison de santé).
S’il a été proposé de placer les infirmiers référents sous la tutelle des médecins, la proposition n’a pas été retenue.
En créant le statut d’infirmier référent et en ne les plaçant pas sous tutelle des médecins, le législateur a officiellement reconnu le rôle de l’infirmier dans la coordination du parcours de soins du patient et semble consacrer la notion « d’équipe de soins de référence ».
Les missions assurées par l’infirmier référent qui connaît le patient, peut travailler sur protocole, modifier des prescriptions non conformes car inhérentes aux soins infirmiers, devraient permettre de dégager du temps médical.
Les médecins ont besoin de temps, les infirmiers ont des compétences. La reconnaissance du statut d’infirmier référent et, partant, d’équipe de soins de référence, permettra au tandem médecin de mieux coordonner leurs actions, au bénéfice du patient.
Des précisions à venir
Si l’inscription de l’infirmier référent dans la loi est une bonne nouvelle et devrait consacrer l’émergence de la notion d’équipe de soin traitante de référence, la loi renvoie à un décret le soin d’en préciser les modalités d’application.
Ainsi que le précise M. Jean-Pierre CORBISEZ, sénateur du Pas-de-Calais, si elles sont l’occasion d’affiner le dispositif afin de le rendre plus lisible, plus simple et plus efficace, les mesures réglementaires attendues devront notamment permettre d’assurer :
- Que la désignation de plusieurs infirmiers référents ne viendra pas complexifier le déploiement du statut et sa valorisation par l’assurance maladie ;
- Que les dispositions retenues seront adaptées aux attentes des professionnels et aux besoins exprimés sur le terrain.
Vers la reconnaissance du rôle essentiel des infirmiers ou vers un clash avec les médecins généralistes ?
Dans un entretien accordé à La Tribune Dimanche paru le 14 avril 2024, Frédéric VALLETOUX, ministre délégué à la Santé, annonçait vouloir faire évoluer la loi, « afin d’élargir et de clarifier les compétences des infirmiers, de créer la consultation en soins infirmiers et de leur ouvrir un droit à certaines prescriptions », « en lien avec le médecin traitant mais avec une autonomie supplémentaire et une confiance renouvelée ».
Si, pour l’Ordre National des Infirmiers, les annonces du ministre marquent une « étape historique pour la profession et l’égalité d’accès aux soins » et traduiraient « l’aboutissement d’un changement profond de notre société et de notre système de soins », ces annonces risquent, à l’heure des négociations conventionnelles, de ne pas apaiser les tensions avec les médecins généralistes, déjà échaudés par celles du Premier ministre
Médecin déconventionné et exercice en Maison de santé, est-ce compatible ?
Depuis les négociations houleuses avec l’assurance maladie, des médecins généralistes ont fait le choix de se déconventionner et passer en « secteur 3 ».
Rappelons que les médecins ayant fait ce choix, ne se voient plus opposer les tarifs fixés par la Sécurité sociale et peuvent donc fixer librement leurs honoraires. Parallèlement, le remboursement de la consultation pour les patients est minime, seule une bonne mutuelle permet de réduire leur reste à charge.
Dans ce cadre, il est possible de s’interroger sur la compatibilité de ce déconventionnement lorsque le professionnel est associé au sein d’une SISA portant une maison de santé.
A notre connaissance, le code de la santé publique comme l’accord conventionnel interprofessionnel (ci-après ACI) demeurent relativement muets sur le sujet.
Plus précisément, l’ACI qui vient fixer la rémunération forfaitaire de la maison de santé en fonction du niveau d’atteinte d’indicateurs, ne vise, sur l’accès aux soins, comme indicateurs que l’amplitude horaires et la prise en charge de soins non programmés.
Seul l’article 13.2 de l’accord précise :
« Le présent accord est applicable aux professionnels libéraux conventionnés avec l’assurance maladie associés dans le cadre d’une société dont le statut juridique permet de percevoir des rémunérations de l’assurance maladie au nom de la structure elle-même, dans le respect de la réglementation fiscale et comptable, telle que la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), constituée ou en cours de constitution (cf. article 1) ayant conclu avec l’assurance maladie et une agence régionale de santé un contrat conforme au contrat-type joint en annexe 1 du présent accord sous réserve qu’il soit signé par des organisations syndicales le rendant applicables pour au moins deux professions différentes représentées dans les SISA dans les conditions définies à l’article L. 162-14-1-2 du code de la santé publique. »
Néanmoins, deux lectures opposées peuvent être faites de cet article.
Tout dépend, si le conventionnement auquel il est fait référence dans l’article renvoie au conventionnement des professionnels de santé libéraux à titre individuel ou s’il renvoie au conventionnement des professionnels au travers de la MSP.
En d’autres termes, il peut y être lu :
- D’une part, le fait que l’accord est applicable aux seuls professionnels libéraux conventionnés avec l’assurance maladie et associés d’une SISA. Cette interprétation impliquerait que :
- Seuls les médecins conventionnés pourraient bénéficier de l’accord conventionnel interprofessionnel, et donc in finedes dotations ACI ;
- Seule la patientèle des médecins conventionnés devrait être prise en compte dans les modalités de calcul de l’ACI.
- Ou, d’autre part, que l’accord est applicable aux professionnels libéraux conventionnés avec l’assurance maladie via la SISA. Dans ce dernier cas, à l’inverse, les médecins déconventionnés n’apparaissent pas exclus du dispositif.
Au-delà de la lettre du texte, il convient de revenir sur l’esprit du texte.
En effet, il convient de rappeler qu’un des objectifs principaux portés par les maisons de santé demeure d’améliorer l’accès aux soins, ce qui inclue nécessairement une accessibilité financière.
A défaut, cela pourrait revenir à exclure les personnes en situation de précarité, ce qui serait totalement aux antipodes du but poursuivi par ces projets.
C’est pourquoi, si l’ACI dans ses composantes socles sur l’accès aux soins ne vise comme indicateurs que l’amplitude horaires et la prise en charge de soins non programmés, ces objectifs sont pour autant indissociables de la nécessaire accessibilité financière aux soins.
Cette condition se retrouve généralement dans le cahier des charges des Maisons de santé établi par les ARS de manière plus ou moins stricte.
A titre d’exemple, dans le cahier des charges de l’ARS Ile de France en 2023, il est souligné qu’« Une garantie d’accessibilité financière aux soins doit être assurée par la structure aux patients et, dans ce cadre, une offre à tarif opposable significative doit obligatoirement être proposée au sein de la MSP, y compris pour les demandes de soins non programmés ». Dans d’autres régions, le cahier des charges impose en maison de santé une offre de soins exclusivement à tarif opposable.
Les projets de santé portés par les maisons de santé doivent ensuite décliner les mesures prises pour faciliter l’accès de tous aux soins et, notamment et plus particulièrement, des personnes en situation de précarité en regard du cahier des charges.
Par conséquent, à notre sens, si un doute peut subsister sur le sujet quant à l’interprétation littérale du texte, il n’en demeure pas moins que dans l’esprit du texte le déconventionnement apparait difficilement compatible avec les missions portées par une maison de santé. Il est d’ailleurs exclu dans certaines régions par le cahier des charges établi par l’ARS.
Une clarification s’impose donc sur le sujet au niveau de l’accord interprofessionnel !
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Retrouvez sur le sujet une interview du Dr Pascal Gendry, Co Président d’AVECSanté :
AVECSanté, reconnue comme organisation représentative au niveau national des Maisons de santé
Par arrêté du 21 mars 2024 relatif à l’examen de représentativité des organisations syndicales représentant les maisons de santé, l’association AVENIR DES EQUIPES COORDONNEES (AVECSanté) a été reconnue comme une organisation représentative au niveau national des maisons de santé.
AVECsanté sera donc associée, en qualité d’observateur, aux prochaines négociations conventionnelles interprofessionnelles des maisons de santé qui devront permettre de mieux rémunérer les missions poursuives par les maisons de santé (coordination des soins, participation à la permanence des soins, actions de prévention, …).
Exercice en SISA et existence d’une activité secondaire au sens de l’URSAFF ?
Des professionnels de santé en maison de santé ont reçu un mail de l’URSAFF les invitant à régulariser l’adresse de domiciliation de leur entreprise individuelle. L’URSSAF leur demande de domicilier leur entreprise individuelle à l’adresse de la MSP, plutôt qu’à l’adresse du lieu de leur autre activité libérale.
Qu’en est t’il ?
Les professionnels de santé et les auxiliaires médicaux exercent généralement leurs professions en entreprise individuelle ou en société.
Ces dernières étant déjà immatriculées au registre du commerce et des sociétés ou au registre national des entreprises, les professionnels possèdent alors un numéro SIREN ainsi qu’une adresse de domiciliation correspondant à l’activité exercée.
Raison pour laquelle il est important, lorsque les professionnels de santé décident de rejoindre une SISA, de déterminer s’ils exerceront une partie de leur activité professionnelle au sein des locaux de cette dernière.
En effet, l’exercice de leur activité libérale au sein des locaux de la SISA entraine de facto l’existence d’une activité secondaire. Cette activité doit alors être renseignée pour être connue des services administratifs et notamment l’URSAFF.
Pour ce faire, il est nécessaire d’ajouter sur le guichet unique la SISA en établissement secondaire, en l’espèce un établissement complémentaire, et de renseigner les activités y étant exercées.
Toutefois, dans le cas où les professionnels de santé n’exerceraient pas leur activité libérale dans les locaux de la SISA, il n’existe pas d’activité secondaire et ils ne devraient pas à avoir renseigner une quelconque activité complémentaire.
Dans ce cas, il est nécessaire pour ces derniers de se rapprocher de l’URSSAF afin que la situation puisse être éclaircie.
Est-il possible d’indemniser des professionnels de santé retraités, administrateurs ou membres du bureau d’une CPTS ?
Pour rappel, l’article D1434-44 du code de la santé publique prévoit que : « La communauté professionnelle territoriale de santé constituée dans les conditions de l’article L. 1434-12 peut verser, en application de l’article L. 1434-12-1, des indemnités ou des rémunérations au profit de ses membres. »
Le texte distingue ainsi :
- Les rémunérations, qui constituent la « contrepartie de la participation des membres à la réalisation des missions de service public » de la CPTS, lesquelles sont limitativement énumérées par l’article L. 1434-12-2 du Code de la santé publique et sont :
- L’amélioration de l’accès aux soins ;
- L’organisation de parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé ;
- Le développement d’actions territoriales de prévention ;
- Le développement de la qualité et de la pertinence des soins ;
- L’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire ;
- La participation à la réponse aux crises sanitaires.
- Et les indemnités qui doivent permettre de « compenser la perte de revenus subie par les membres en raison des fonctions qu’ils exercent au sein de la communauté professionnelle territoriale de santé ».
S’agissant de l’indemnisation d’un professionnel retraité, il convient de dissocier deux cas de figures :
- D’une part, la situation du professionnel de santé à la retraite, en situation de cumul emploi-retraite qui pourrait se voir indemniser de la perte de revenue provoquée par le temps qu’il consacre à la gestion de la CPTS.
- D’autre part, la situation du professionnel de santé à la retraite n’ayant plus d’activité professionnelle. Dans ce dernier cas, la lecture du texte n’apparait pas lui permettre de percevoir une indemnité dont l’objet est de le dédommager d’une perte de revenu, alors même que sa pension retraite ne se verrait pas impactée par son activité dans la CPTS.
En revanche, il demeure possible d’envisager pour ce dernier le versement d’une rémunération en contrepartie de sa participation « à la réalisation des missions de service public » au travers de ses missions dans la CPTS.
Les MSP, diffusant de la musique en salle d’attente, doivent-elles payer la SACEM étant donné qu’elles accueillent du public ?
L’article L. 122-4 du Code de la propriété intellectuelle dispose que la diffusion d’une œuvre nécessite l’autorisation préalable et écrite de l’auteur. Toute diffusion d’une œuvre appartenant au répertoire de la Sacem doit être déclarée préalablement et faire l’objet de la signature d’un contrat général de représentation organisant les modalités de tarification.
Plusieurs exceptions au droit à rémunération de l’auteur, sont prévues par l’article L122-5 du Code de la propriété intellectuelle dont celle relative aux représentations privées et gratuites effectuées exclusivement dans un cercle de famille.
Néanmoins, la notion de « cercle de famille » est interprétée strictement par la jurisprudence et est circonscrite aux parents ou amis très proches. Des patients réunis en salle d’attente d’un cabinet médical ne sauraient donc constituer un cercle de famille.
Cela étant, la Cour de Justice de l’Union européenne dans une décision en date du 15 mars 2024, relative à un contentieux opposant la societé à consortile fonogarcifi (SACEM italienne) à un chirurgien-dentiste italien a pu retenir concernant le paiement d’une redevance de droits d’auteurs au titre de la musique d’attente de son cabinet que la diffusion de musique dans un cabinet médical ne constitue pas « une communication au public » au sens des directives européennes et des accords internationaux.
Néanmoins, ces textes n’ont pas d’effets directs pour les particuliers.
En d’autres termes, en l’état des textes, seul le droit interne (ici français) a vocation à s’appliquer : Dès lors, les maisons de santé diffusant de la musique dans les salles d’attente ne sont donc pas exonérées des redevances de la SACEM. Le montant des droits d’auteur est fonction du nombre de praticiens qui exercent dans le cabinet, quel que soit le nombre de salles d’attente sonorisées.
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Marine JACQUET, avocate associée, exerce au sein du Cabinet HOUDART ET ASSOCIÉS depuis 2011.
Maître Jacquet se consacre plus particulièrement aux problématiques relatives aux ressources humaines au sein du Pôle social du cabinet, Pôle spécialisé en droit du travail, droit de la sécurité sociale, droit public et droit de la fonction publique.
Présentant une double compétence en droit du travail et en droit de la fonction publique, elle conseille quotidiennement depuis 7 ans les établissements de santé privés comme publics, les établissements de l’assurance maladie, les acteurs du monde social, médico social et les professionnels de santé libéraux notamment sur la gestion de leurs personnels, leurs projets et leur stratégie en s’efforçant de proposer des solutions innovantes.
Elle accompagne ces acteurs sur l’ensemble des différends auquel ils peuvent être confrontés avec leur personnel (à titre d’exemple, gestion d’accusation de situation d’harcèlement moral ou de discrimination syndicale, gestion en période de grève, gestion de l’inaptitude médicale, des carrières et contentieux y afférents, procédures disciplinaires ou de licenciement, indemnités chômage …etc).
Fondateur du Cabinet Houdart et Associés en 1987, Laurent Houdart assiste, conseille et représente nombres d’opérateurs publics comme privés au sein du monde sanitaire et médico-social depuis plus de 20 ans.
Après avoir contribué à l’émergence d’un « Droit de la coopération sanitaire et médico-sociale », il consacre aujourd’hui une part importante de son activité à l’accompagnement des établissements de santé publics comme privés dans la restructuration de l’offre de soins (fusions, transferts partiel d’activité, coopération publique & privé, …).
Expert juridique reconnu dans le secteur sanitaire comme médico-social, il est régulièrement saisi pour des missions spécifiques sur des projets et ou opérations complexes (Ministère de la santé, Ministère des affaires étrangères, Fédération hospitalière de France, AP-HM,…).
Il ne délaisse pas pour autant son activité plaidante et représente les établissements publics de santé à l’occasion d’affaires pénales à résonance nationale.
Souhaitant apporter son expérience au monde associatif et plus particulièrement aux personnes en situation de fragilité, il est depuis 2015 Président de la Fédération des luttes contre la maltraitance qui regroupe 1200 bénévoles et 55 centres et reçoit plus de 33000 appels par an.
Avocat au Barreau de Paris
Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.
Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).
Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.
Aussi le principal de son activité a trait :
A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.
Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.
Avocat inscrit au Barreau depuis janvier 2023, Stéphane Wertel a rejoint le Cabinet Houdart & Associés au sein du pôle Organisation en septembre 2023.
Après plusieurs expériences passées au sein de Laboratoires Pharmaceutiques et départements Science de la Vie de cabinets d’avocats, il met ses compétences au service des divers acteurs (professionnels de santé libéraux, sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, communautés professionnelles territoriales de santé, groupements de coopération sanitaire…) afin de les accompagner dans leurs projets de création, d’organisation ou de réorganisation de leurs activités de soins.