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LA LETTRE JURIDIQUE DE L’EXERCICE COORDONNÉ MARS 2023

Rédigé par Me Marine Jacquet , Me Axel Véran et Me Mathilde Tchernoukha

SOMMAIRE

DÉCRYPTAGE

L’Infirmier en pratique avancée dans la loi RIST

Créé par la loi du 26 janvier 2016, le statut d’infirmier de pratique avancée (IPA) a permis aux professionnels de santé remplissant les conditions posées par le décret du 18 juillet 2018 de réaliser les actes, dispositifs et prescriptions fixés par un arrêté du même jour.
Le champ de compétence des IPA a depuis évolué, de telle sorte que les domaines d’intervention de ces derniers recouvrent aujourd’hui :

  • des activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage,
  • des actes d’évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de sur-veillances clinique et paraclinique,
  • des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale, des prescrip-tions d’examens complémentaires, des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

En acquérant des compétences relevant du champ médical, l’IPA suit les patients qui lui sont confiés par un médecin, avec son accord et celui des patients et participe au suivi de leurs patho-logies, en fonction des conditions prévues par l’équipe. L’IPA reviendra vers le médecin lorsque les limites de son champ de compétences seront atteintes ou lorsqu’il repèrera une dégradation de l’état de santé d’un patient.
Cinq domaines d’intervention sont aujourd’hui définis par l’article R. 4301-2 du Code de la santé publique :

  1. Pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires. La liste des pathologies chroniques stabilisées est établie par arrêté du ministre chargé de la santé ;
  2. Oncologie et hémato-oncologie ;
  3. Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale ;
  4. Psychiatrie et santé mentale ;
  5. Urgences, à la condition que cette activité soit exercée par un établissement de santé disposant d’une autorisation d’activité de soins de médecine d’urgence.

L’objectif affiché par cette extension de compétences réside dans l’amélioration du suivi des pathologies chroniques et en la libération de temps médical aux médecins.

Ainsi, les IPA pourront exercer :

  • En ambulatoire,
  • En établissement de santé, en établissement médico-social ou dans un hôpital des armées, au sein d’une équipe de soins coordonnée par un médecin.

La proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé dite loi « RIST », du nom de son rapporteur, la députée Renaissance Stéphanie RIST, propose d’étendre encore le champ de la pratique avancée, et par là, des compétences dévolues aux IPA au motif de la nécessité « d’accélérer le décloisonnement du système de santé en favorisant l’exercice coordonné des professionnels de santé dans une logique de rationalisation et d’optimisation du temps de travail pour une meilleure prise en charge des patients à la ville, en ambulatoire ».

La proposition de loi vise trois principales mesures :

  • Ouvrir l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA), aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes dans le cadre d’un exercice coordonné ;
  • Ouvrir la primo prescription aux IPA dans des cas qui seront énumérés par arrêté après avis de la HAS ;
    Les IPA pourraient ainsi intervenir en première ligne sur des pathologies courantes identifiées comme bénignes en soins primaires sur la population générale.
    Les IPA pourraient également être autorisés à procéder à des actes de préventions et de traitement de plaies comprenant la prescription d’examens complémentaires et de produits de santé.
  • Créer deux types d’IPA tels que les infirmiers en pratique avancée spécialisés et les in-firmiers en pratique avancée praticiens, dont le rôle devra être précisé.

Néanmoins, ce texte ne fait pas l’unanimité, et a opposé les professions entre elles, en déclenchant notamment d’importantes manifestations et grèves des médecins les 5 janvier et 14 février derniers. Si ce texte valorise les compétences des paramédicaux et se veut une solution complémentaire dans l’organisation de l’offre de soins, il a suscité à l’inverse, l’inquiétude de nombreux médecins qui y voient un empiètement sur leur exercice.
Il faut dire que son adoption s’inscrit dans un contexte de tension puisque les négociations conventionnelles entre les syndicats de la médecine libérale et la sécurité sociale sont toujours en cours.
Pour l’heure, le texte de la proposition de loi entre dans sa deuxième lecture devant l’Assemblée nationale.
Affaire à suivre…

POUR ALLER + LOIN

Une SISARL ?

Notre Cabinet milite de longue date pour la création d’une Société Interprofessionnelle de soins ambulatoires à responsabilité limitée, une SISARL.

Et pour cause, la SISA évolue considérablement, elle peut notamment désormais salarier tout professionnel de santé contribuant à la mise en œuvre de son projet de santé.

Néanmoins, cette dernière n’est ouverte qu’aux personnes physiques. Sont exclus les personnes morales (SEL, SCP, SCM). Les associés sont donc personnellement responsables des dettes de la société, sans mécanisme de protection.

Nous avions souligné qu’un travail doit nécessairement être mené sur ce volet-là, qui n’est pas à ce jour abouti. En d’autres termes, une protection juridique supplémentaire doit être apportée aux porteurs de projet.

C’est pourquoi, nous sommes certains que la création d’une SISA à responsabilité limitée serait une formidable avancée pour les professionnels de santé libéraux.

Pour plus de détail, n’hésitez pas à retrouver notre article sur le sujet UNE SISARL, SINON RIEN !

Or, Madame DOINEAU proposait un amendement dans le cadre de l’examen de la proposition de loi n°263 « accès aux soins et confiance aux professionnels de santé » actuellement en deuxième lecture par l’assemblée nationale.

Cet amendement proposait justement de limiter la responsabilité financière des associés de la SISA, comme nous le plaidons.

Toutefois, les parlementaires ont été confrontés à un obstacle juridique, l’article 45 de la Constitution. En effet, selon ce texte, il n’est pas possible d’intégrer dans une proposition ou un projet de loi une disposition qui ne se rattache pas à l’objet même de cette loi. Cette technique prohibée est nommée « cavalier législatif ».

Néanmoins, ce n’est pas la première fois qu’une telle disposition se heurte à cette difficulté puisqu’un amendement similaire avait déjà été déclaré irrecevable sur le même fondement lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

On ne peut que regretter que cet amendement ait été déclaré irrecevable, alors que, comme le soulignait justement Madame DOINEAU :

« A l’heure où les maisons de santé se développent sur l’ensemble du territoire français, ou de nouvelles missions et prérogatives leur sont confiées, ou les pouvoirs publics attendent qu’elles deviennent les acteurs centraux du premier recours, il est indispensable d’apporter aux professionnels qui acceptent de se regrouper les garanties patrimoniales minimums et donc de limiter leur responsabilité financière au montant de leur apport dans la société. »

L’ACUALITÉ BRÛLANTE

Le SAS est intégré à la 4ème édition de la doctrine du numérique en santé

La nouvelle version de la doctrine du numérique de l’Agence du Numérique en santé (ANS) a été publiée le 21 février 2023 et entend être au plus près des besoins du terrain.

Cette nouvelle version comporte un chapitre consacré au service d’accès aux soins (ci-après « SAS ») qui, pour rappel, vise à orienter la population dans son parcours soin dans le cas où le patient serait confronté à un besoin de soins urgents, ou non programmés, et que l’accès à son médecin traitant n’est pas possible.

Le décret n° 2022-403 du 21 mars 2022 a permis la création du traitement automatisé de données à caractère personnel qui accompagne la mise en œuvre du SAS, à savoir la « Plateforme numérique du Service d’accès aux soins ».

Ce chapitre consacré au SAS aborde deux volets qui visent principalement les éditeurs de solutions logicielles à destination des professionnels de santé, mais ne manque pas d’intérêt pour les professionnels de santé exerçant en libéral, dans des structures ou encore en exercice coordonnée, dans la mesure où dans le cadre de leurs activités, ces derniers doivent s’équiper de solutions informatiques adaptées à leur pratique et leur exercice.

Le premier volet s’intéresse aux exigences d’interopérabilité qui se posent aux éditeurs de logiciels qui souhaiteraient interfacer leur solution de prise de rendez-vous pour les professionnels de la santé avec cette plateforme nationale du SAS.

En effet, l’un des objectifs du SAS est de permettre la remontée des disponibilités des professionnels inscrits auprès de la plateforme nationale, et ainsi assurer la prise en charge du patient par la prise de rendez-vous avec un professionnel apte à répondre à ses besoins.

La nouvelle doctrine annonce donc dans sa trajectoire une accélération des interfaçages avec les solutions d’agenda/prise de rendez-vous en ligne pour la médecine de ville, ce qui laisse sous-entendre pour les professionnels de la santé un plus vaste choix sur le marché de solutions logicielles adaptées à la plateforme nationale du SAS dans les mois à venir.

Après la phase pilote, cette accélération prévue en 2023 concernera en priorité les solutions d’agenda pour les professionnels de santé en exercice coordonné.

Cette accélération s’est traduite dès janvier 2023 avec l’ouverture du guichet de référencement pour les éditeurs souhaitant bénéficier de financements dont les modalités ont été fixées par un arrêté du 10 janvier 2023. La date limite de dépôt de candidature administrative au référencement pour les éditeurs est fixée début avril.

À ce jour, l’Agence du numérique en santé liste quelques éditeurs répondant à ces exigences d’interopérabilité :

  • Clickdoc ;
  • Doctolib ;
  • KelDoc ;
  • Maincare ;
  • Maiia ;
  • Medunion Urgences ;
  • MonMédecin.org.

Les professionnels de santé en exercice coordonnée souhaitant participer au SAS devront donc s’assurer que leur éditeur soit bien référencé auprès de l’ANS, ou que ce dernier envisage prochainement de se mettre en conformité avec les exigences d’interopérabilité posées par la doctrine du numérique.

Le second volet, moins intéressant pour les libéraux, s’intéresse aux éditeurs de Logiciels de Régulation Médicale (LRM). À ce sujet, la doctrine précise que des travaux de cadrage visant à définir les spécifications d’interfaçage avec la plateforme nationale SAS sont en cours.

Pour consulter la nouvelle version de la doctrine, cliquer ici

Les rencontres AVECsanté de Saint-Malo : Le Service d’Accès aux Soins (SAS)

Les 17 et 18 mars prochains se tiendront les rencontres de Saint-Malo organisées et encadrées par AVECsanté et la fédération des maisons de santé bretonne ESSORT.

Le rôle des maisons de santé dans le cadre de la crise des urgences, la crise de l’hôpital, le défaut de structuration des soins primaires seront notamment les sujets abordés durant ces deux journées.

Me Véran du cabinet Houdart & Associés aura le plaisir d’intervenir sur la thématique suivante : SAS, PDSA, SNP, quel rôle pour les maisons de santé pluriprofessionnelles ? 

Nous vous y attendons nombreux !

CONSEILS ET TUYAUX

Quel régime d’imposition pour la SISA ?

Cette question revient régulièrement pour les porteurs de projet de SISA, et pour cause, elle n’est pas neutre.

Par principe, les SISA sont soumises au régime fiscal des sociétés de personnes, et ce y compris notamment lorsqu’un de leurs membres est un pharmacien.

Ce régime implique que les bénéfices réalisés par une SISA sont imposés au nom de chacun des professionnels de santé associés, à proportion de leurs droits dans la société, à l’impôt sur le revenu, dans la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux (cas notamment du pharmacien), ou celle des bénéfices non commerciaux (cas en principe des autres professionnels de santé).

Les professionnels de santé associés doivent donc déclarer leur quote-part de bénéfices sur leur déclaration d’impôt sur le revenu. C’est le principe de la transparence fiscale.

Toute somme perçue de la SISA pour une activité exercée en son sein (dont ACI) est traitée fiscalement de la même manière que les honoraires perçus hors SISA. L’associé professionnel de santé devra déclarer en fin d’année sur sa déclaration BIC ou BNC les sommes perçues. Il en va de même s’agissant de la répartition des bénéfices le cas échéant.

En d’autres termes, ce n’est pas la SISA qui paye l’impôt mais ses associés, au taux marginal d’imposition auquel ils sont soumis.

Cependant, depuis le 1er janvier 2017, la SISA peut également opter pour l’impôt sur les sociétés.

 

Ainsi, les associés d’une SISA bénéficient désormais d’un droit d’option entre :

  • L’impôt sur le revenu qui implique donc une imposition des associés à proportion de leurs droits dans le capital de la société ;
  • L’impôt sur les sociétés qui implique une imposition directement de la SISA et non des associés.

Par ailleurs, il peut être relevé que depuis le 31 décembre 2018, il est permis à une SISA qui a opté pour un assujettissement à l’impôt sur les sociétés d’y renoncer et ce jusqu’au cinquième exercice suivant celui au titre duquel l’option a été exercée. En revanche, en cas de renonciation à l’option pour l’assujettissement à l’impôt sur les sociétés, la SISA concernée ne pourra plus opter à nouveau pour cet impôt.

Au-delà, en l’absence de renonciation dans le délai susvisé, l’option pour l’impôt sur les sociétés devient irrévocable.

Compte tenu de cette option laissée aux professionnels et de ses incidences financières, lors de la constitution de SISA, il est primordial que ces derniers soient éclairés sur cette question pour appréhender au mieux chacun des modes d’imposition sur leur projet (taux d’imposition le plus intéressant, périmètre d’application du taux, réserve). Des simulations financières peuvent être réalisées.   

ARCHIVES : RETROUVEZ NOS PRÉCÉDENTES LETTRES

03 Mai: Médecin déconventionné et Maison de santé, est-ce compatible ?

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22 Fév: La lettre juridique de l’exercice coordonné #8 – Février 2024

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19 Fév: SISA : les apports de la loi Valletoux

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15 Nov: La lettre juridique de l’exercice coordonné #7 – Novembre 2023

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19 Oct: Salariat en maison de santé : la dernière pierre à l’édifice, la suite ?

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21 Juil: La lettre juridique de l’exercice coordonné #6 – Juillet 2023

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27 Avr: La lettre juridique de l’exercice coordonné #5 – Avril 2023

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24 Jan: La lettre juridique de l’exercice coordonné #3 – Février 2023

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08 Déc: La lettre juridique de l’exercice coordonné #2 – Décembre 2022

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12 Août: La lettre juridique de l’exercice coordonné #1 – Septembre 2022

Lettre juridique de l’exercice coordonné de septembre 2022

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Marine JACQUET, avocate associée, exerce au sein du Cabinet HOUDART ET ASSOCIÉS depuis 2011.

Maître Jacquet se consacre plus particulièrement aux problématiques relatives aux ressources humaines au sein du Pôle social du cabinet, Pôle spécialisé en droit du travail, droit de la sécurité sociale, droit public et droit de la fonction publique.

Présentant une double compétence en droit du travail et en droit de la fonction publique, elle conseille quotidiennement depuis 7 ans  les établissements de santé privés comme publics, les établissements de l’assurance maladie, les acteurs du monde social, médico social et les professionnels de santé libéraux notamment sur la gestion de leurs personnels,  leurs projets et leur stratégie en s’efforçant de proposer des solutions innovantes.

Elle accompagne ces acteurs sur l’ensemble des différends auquel ils peuvent être confrontés avec leur personnel (à titre d’exemple, gestion d’accusation de situation d’harcèlement moral ou de discrimination syndicale, gestion en période de grève, gestion de l’inaptitude médicale, des carrières et contentieux y afférents, procédures disciplinaires ou de licenciement, indemnités chômage …etc).

Avocat au Barreau de Paris

Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.

Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).

Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.

Aussi le principal de son activité a trait :

A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.

Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.

Avocate au Barreau de Paris depuis novembre 2020, Mathilde Tchernoukha a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en août 2021 en tant que collaboratrice au sein du Pôle Organisation.

Après plusieurs expériences au sein de cabinets d’avocats spécialisés en droit des assurances et en droit du dommage corporel, elle apporte désormais son expertise juridique et technique au service des professionnels de santé libéraux dans la création de projets innovants; dans la constitution de structures d’exercice et dans la définition de coopérations territoriales.

Elle est également chargée d’enseignements à la l’université Paris I Panthéon Sorbonne en droit des sûretés, droit des sociétés, et en Tort Law.