LA LETTRE JURIDIQUE DE L’EXERCICE COORDONNÉ Avril 2023
Rédigé par Me Marine Jacquet , Me Axel Véran, Me Mathilde Tchernoukha et Me Charlotte Crépelle
Nos lecteurs savent désormais que le Cabinet Houdart & Associés est particulièrement engagé auprès des fédérations régionales et d’AVEC Santé, lesquels nous adressent chaque mois des questions juridiques remontées du terrain.
A l’ordre du jour :
- Possibilité ou non pour un médecin retraité de délivrer ses conseils sous statut d’auto-entrepreneur ;
- Et possibilité ou non pour des non professionnels de santé de signer le projet de santé d’une MSP.
Question 1. « Est-il possible pour un médecin retraité de créer une auto-entreprise aux fins de délivrer ses conseils, sans aucune prescription, auprès d’organismes au sein desquels ils sont investis ? »
Réponse du Cabinet Houdart & Associés : Nombreux sont les médecins retraités qui, désireux de poursuivre leur activité de coordination et de conseil auprès des organismes au sein desquels ils sont investis (MSP, CPTS, fédérations, etc.) s’interrogent sur la possibilité de créer une auto-entreprise.
C’est tout à fait possible et ne doivent pas être confondus :
- L’auto-entreprise comme véhicule juridique organisant l’exercice de la profession de médecin ;
- L’auto-entreprise comme véhicule juridique organisant l’exercice d’une activité autre que la médecine.
Si la profession de médecin ne peut pas s’exercer dans le cadre de l’auto-entreprise (cela est notamment dû à l’obligation faite au micro-entrepreneur libéral de se rattacher à la CIPAV ou à la SSI pour son régime de retraite, alors même que les médecins dépendent d’une caisse de retraite spécifique), tel n’est pas l’objet social de l’auto-entreprise projetée dont l’activité ne consistera ni à prodiguer des soins, ni à délivrer des conseils médicaux et/ou des prescriptions.
Partant, rien ne s’oppose à ce qu’un médecin retraité créé une auto-entreprise aux fins de poursuivre une activité de coordination et/ou de conseil auprès des organismes au sein desquels il est investi.
Cumul d’activité. De la même façon, un médecin toujours en poste pourra cumuler exercice de la médecine (à titre libéral [individuel ou en société d’exercice] ou salarié) et exercice d’une activité de conseil en auto-entreprise, sous réserve du respect des règles déontologiques auxquelles il demeure soumis et notamment :
- Article 26 du code de déontologie médicale, codifié à l’article R4127-26 du code de la santé publique : « un médecin ne peut exercer une autre activité que si un tel cumul est compatible avec l’indépendance et la dignité professionnelle et n’est pas susceptible de lui permettre de tirer profit de ses prescriptions ou de ses conseils médicaux» ;
- Article 5 du code de déontologie médicale, codifié à l’article R4127-5 du code de la santé publique, relatif à l’indépendance professionnelle ;
- Article 19 du code de déontologie médicale, codifié à l’article R4127-19 du code de la santé publique : « La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce».
Sous ces réserves, et pour les médecins salariés, des dispositions de leur contrat de travail / de l’accord de leur employeur, un médecin toujours en activité peut cumuler exercice de la médecine et activité de conseil en auto-entreprise dont l’objet social serait sans lien avec l’exercice de la profession de médecin.
Dans cette hypothèse, il sera impératif d’informer l’ordre compétent du projet promu, pour avis.
Question 2. « Lorsqu’une MSP est portée par une association, l’ostéopathe peut être adhérent et signer le projet de santé de la MSP. Mais qu’en-est-il lorsque la MSP est portée par une SISA ? Un ostéopathe peut-il signer le projet de santé ? Quid d’une secrétaire médicale ou d’un coordinateur ? »
Réponse du Cabinet Houdart & Associés : Attention à ne pas confondre projet de santé et véhicule juridique structurant l’exercice coordonné.
Clef de voûte de l’exercice coordonné et donc de la maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), le projet de santé peut être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées par ledit projet est prévue. Des professionnels, non reconnus comme professionnels de santé au sens du Code de la Santé Publique peuvent donc parfaitement signer le projet de santé d’une MSP, quand bien même ils ne pourraient pas s’associer au sein d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoire (SISA) constituée ou en cours de constitution.
Dans bien des cas, préalablement à la constitution de la SISA, seul outil permettant le partage des rémunérations que les professionnels perçoivent pour l’exercice en commun, « d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé » et la perception des dotations prévues par l’ACI, les professionnels participants s’engageront dans la création d’une association, laquelle permet notamment :
- De préfigurer l’écriture du projet de santé ;
- De percevoir les subventions utiles à la création du projet ;
- De fédérer et associer, autour du projet de santé, les acteurs, parties prenantes au projet, en ce compris ceux qui ne pourront pas s’associer au sein de la SISA ;
- De bénéficier plus facilement des avantages accordés à une structure associative qu’à une société (prêt de salles, interventions au sein des écoles, etc.).
A notre sens, pourvu que leur participation soit prévue par le projet de santé, rien ne s’oppose donc à ce qu’un ostéopathe, un coordinateur ou une secrétaire signe le projet de santé, quelle que soit la structuration juridique de la MSP.
Un accord sur la proposition de loi RIST enfin trouvé en commission mixte paritaire
Le 6 avril dernier, 7 députés et 7 sénateurs ont examiné la très controversée proposition de loi (PPL) portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé déposée par la députée Madame Stéphanie Rist.
Source de nombreuses oppositions notamment de la part des syndicats de médecins libéraux (voir notre lettre d’exercice libéral– Grève du 14 février : les médecins libéraux en rupture avancée ) – cette PPL vise à instaurer un accès direct aux IPA, masseurs kinésithérapeutes et orthophonistes sous certaines conditions (voir notre lettre de l’exercice coordonné – L’infirmier en pratique avancée dans la loi Rist).
Ce 6 avril dernier, réunis en CMP, les parlementaires ont voté à l’unanimité la PPL qui prévoit désormais :
- L’exclusion de l’inscription dans le code de la santé publique d’un principe « d’engagement territorial des médecins » qui avait, rappelons-le, suscité de vives controverses auprès des syndicats de médecins libéraux ;
- Le maintien du principe d’une responsabilité collective de participation à la permanence des soins, tant en établissement de santé qu’en ville ;
- Le maintien du principe d’un accès direct pour les IPA et les masseurs-kinésithérapeutes au sein de l’ensemble des structures d’exercice coordonné énumérées dans le code de la santé publique en ville (équipe de soins primaires ou spécialisées, centre ou maison de santé) et en établissements, à l’exclusion des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui avait initialement été votée à l’unanimité par l’Assemblée nationale puis repoussée par le Sénat.
Sur ce dernier point, cette exclusion des CPTS est venue cristalliser une partie des discussions en CMP.
En effet, la députée madame Stéphanie RIST a d’ailleurs rappelé lors de ces échanges en CMP :
« Le point de désaccord le plus substantiel porte sur la question de l’accès direct aux professionnels de santé dans le cadre d’un exercice coordonné. Le Sénat a supprimé les dispositions permettant à un patient de consulter en première intention un infirmier en pratique avancée, un infirmier pour la prévention et le traitement des plaies, ou un masseur-kinésithérapeute, dans le cadre d’une CPTS, alors même que cette disposition a été adoptée conforme pour les orthophonistes… Je rappelle que nous avions trouvé un compromis en séance à l’Assemblée nationale en prévoyant que seules seraient concernées les CPTS ayant défini dans leur projet de santé les modalités de prise en charge et de coordination. Il s’agit donc d’ouvrir une telle possibilité non pas pour toutes les CPTS, mais uniquement pour celles qui ont développé un véritable projet dans lequel le médecin, tout en restant le pivot du parcours de soins, n’en constitue plus nécessairement la porte d’entrée. La suppression pure et simple de ces dispositions diminue nettement la portée de cette proposition de loi. En l’état, il s’agit d’un point particulièrement bloquant, sur lequel nous devrons revenir aujourd’hui ou, à défaut d’accord, en nouvelle lecture à l’Assemblée. »
Partant, l’accès direct à ces praticiens dans le cadre d’une CPTS sera toutefois expérimenté dans six départements et pour cinq ans, comme le prévoit l’article 73 de la LFSS pour 2022, ce qui a été confirmé lors des discussions en CMP :
« Concernant l’article 1er, le point restant en discussion portait sur les CPTS. L’idée est de retirer les CPTS du périmètre de l’accès direct, mais de maintenir une expérimentation dans six départements, dont deux ultramarins.
En outre, nous vous proposons d’étendre la durée de l’expérimentation à cinq ans, au lieu de trois ».
Cependant cette expérimentation ne suffit pas…dans un communiqué de Presse du 6 avril dernier, l’Ordre National des Infirmiers dénonce l’incohérence du choix de ne pas retenir les CPTS dans la loi :
« Cette décision instaure ainsi un accès aux soins à deux vitesses sur les territoires et porte un coup majeur au déploiement des CPTS, par un manque de confiance des parlementaires dans les professionnels de santé. »
Le président de l’Ordre National des infirmiers, Patrick Chamboredon, s’est ainsi exprimé :
« A trop vouloir protéger les intérêts corporatistes d’un autre temps, on instaure de facto une prise en charge à deux vitesses et on crée des territoires oubliés de la République en matière d’accès aux soins »
Partant, pour le CNOI, l’expérimentation proposée en CMP, créera de facto une France à deux vitesses pour l’accès aux soins entre :
- Les zones où les expérimentations se déroulent, et
- Celles qui sont maintenues dans le statu quo.
Un accord en CMP ayant été trouvé (voir le texte élaboré par la CMP) ce nouveau texte sera prochainement réexaminé en Assemblée Nationale puis au Sénat pour une deuxième lecture…vers de nouveaux rebondissements ? Suspens…
Exonération de TVA de la fonction de coordination, salut de son développement ?
L’objectif affiché par Ma Santé 2022 de créer 2000 MSP avant 2022 atteint et l’avenir du système de santé résidant dans l’exercice pluriprofessionnel, François BRAUN, Ministre de la Santé et de la Prévention annonçait le 17 mars, lors des Rencontres de Saint-Malo, la nécessité d’aller plus loin et fixait un nouveau cap : 4000 MSP à échéance 2026.
Le développement de l’exercice pluriprofessionnel s’est accompagné de la création d’une nouvelle fonction, d’un nouveau métier : celui de coordinateur, lequel repose sur trois volets, justement rappelés par François-Xavier Schweyer[1] :
- Une norme institutionnelle : bien qu’issue du terrain, la coordination est désormais une priorité des pouvoirs publics ;
- Un travail : aussi bien celui du coordinateur que celui de l’équipe ;
- Un processus de changement : la coordination s’accompagnant nécessairement d’une changement des pratiques.
Véritable chef d’orchestre de l’exercice pluriprofessionnel, le coordinateur accompagne l’équipe dans la mise en œuvre et l’animation du projet de santé qu’elle porte permettant ainsi :
- Aux professionnels de se dédier à l’exercice de leur activité de santé (libération de temps médical, etc.) ;
- De favoriser l’exercice pluriprofessionnel.
En somme, le coordinateur fait partie intégrante de l’équipe pluriprofessionnelle et, in fine, son activité contribue à favoriser l’accès aux soins et améliorer la qualité des soins.
Elément fondamental de la structuration de l’exercice pluriprofessionnel, la fonction de coordination est cependant trop souvent mise à la mauvaise place au sein des équipes.
Si l’ACI considère la coordination qu’il érige en « prérequis socle » et rémunère, l’utilisation des fonds ACI reste à la main des équipes qui peuvent être frileuses à l’idée d’investir une partie de leurs ressources dans le financement d’un temps de coordination.
Outre la méconnaissance de la fonction de coordinateur, un autre écueil, qui ne plaide pas pour son développement doit être relevé.
Là où la fonction demeurait largement assurée par des professionnels de santé membres de la MSP qui dédiaient un temps de travail à cette mission, l’activité se professionnalise et de plus en plus de coordinateurs consacrent 100% de leur exercice à cette nouvelle fonction.
Parmi eux, nombreux sont ceux qui ont fait le choix d’exercer sous le statut d’auto-entrepreneur, lequel leur permet notamment d’exercer leur activité en toute indépendance, sans le lien de subordination généré par le salariat et facilitant ainsi les rapports avec les porteurs du projet de santé.
Le temps de coordination nécessaire à une MSP excédant rarement 2 jours par semaine, les coordinateurs « professionnels » exercent leur activité au bénéfice de plusieurs maisons de santé.
Et c’est là que le bât blesse.
Le dépassement du seuil annuel de 34 400 euros entraîne l’assujettissement à la TVA au taux de 20% des prestations fournies par l’auto-entrepreneur… sans possibilité pour la MSP de récupérer cette TVA décaissée.
Les conséquences sont plurielles :
- Pour la MSP: le coût de la prestation de coordination est majoré de 20%, ce qui :
- Si elle l’accepte, sera susceptible de l’empêcher de financer d’autres projets ;
- Si elle le refuse, la contraindra :
- soit à salarier un coordinateur à temps partiel, avec toutes les lourdeurs que sous-tend le salariat ;
- soit à confier la mission à un des professionnels associés.
- Pour le coordinateur:
Sur la base d’une semaine de 35 heures, un temps plein de coordination reviendrait à (35 heures x 52 semaines) 1820 heures de coordination annuelle.
Pour ne pas dépasser le seuil de 34 400 euros annuel, le coordinateur devrait donc limiter sa facturation au tarif de 18,9 euros/ heure de travail avant déduction des charges et impôts auxquels l’auto-entrepreneur est soumis.
Assujettir les prestations de coordination à la TVA apparaît ainsi la voie royale vers la précarité du métier de coordinateur.
Est-ce à dire que les pouvoirs publics ne souhaitent pas professionnaliser le métier de coordinateur ?
Nous en doutons.
Est-ce un impensé ?
Nous l’espérons.
Alors quelle solution ?
Elle est simple. Reconnaître le coordinateur comme membre à part entière de l’équipe pluriprofessionnelle et sa fonction comme un maillon essentiel du fonctionnement des MSP.
Pour ce faire et fournir aux porteurs de projets les moyens nécessaires au développement de la coordination, un simple complément de la liste prévue à l’article 261 du Code général des impôts, lequel énonce les opérations exonérées de TVA suffirait :
- A favoriser le développement de la coordination en MSP ;
- Et à endiguer tout risque de précarité sociale des ceux qui ont fait de l’activité de coordination un nouveau métier.
[1] François-Xavier Schweyer, professeur à l’EHESP, chercheur au Centre Maurice Halbwachs, lors de la plénière 3 des Rencontres de Saint Malo « La coordination, aller vers une nouvelle fonction, un nouveau métier » : https://www.youtube.com/watch?v=w3VGchW82PY
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Marine JACQUET, avocate associée, exerce au sein du Cabinet HOUDART ET ASSOCIÉS depuis 2011.
Maître Jacquet se consacre plus particulièrement aux problématiques relatives aux ressources humaines au sein du Pôle social du cabinet, Pôle spécialisé en droit du travail, droit de la sécurité sociale, droit public et droit de la fonction publique.
Présentant une double compétence en droit du travail et en droit de la fonction publique, elle conseille quotidiennement depuis 7 ans les établissements de santé privés comme publics, les établissements de l’assurance maladie, les acteurs du monde social, médico social et les professionnels de santé libéraux notamment sur la gestion de leurs personnels, leurs projets et leur stratégie en s’efforçant de proposer des solutions innovantes.
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Avocat au Barreau de Paris
Axel VÉRAN a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en mai 2018 et exerce comme avocat associé au sein du Pôle Organisation.
Notamment diplômé du Master II DSA – Droit médical et pharmaceutique de la faculté de Droit d’Aix-en-Provence dont il est sorti major de promotion, il a poursuivi sa formation aux côtés d’acteurs évoluant dans les secteurs médical et pharmaceutique avant d’intégrer le Cabinet (groupe de cliniques, laboratoire pharmaceutique, agence régionale de santé, cabinets d’avocats anglo-saxons).
Il intervient aujourd’hui sur diverses problématiques de coopération hospitalière et de conseil aux établissements de santé, publics et privés.
Aussi le principal de son activité a trait :
A l’élaboration de montages et contrats ;
A la mise en place de structures et modes d’activités ;
Aux opérations d’acquisition, de cession, de restructuration … ;
Au conseil réglementaire ;
A la compliance.
Axel VÉRAN intervient aussi bien en français qu’en anglais.
Avocate au Barreau de Paris depuis novembre 2020, Mathilde Tchernoukha a rejoint le Cabinet Houdart & Associés en août 2021 en tant que collaboratrice au sein du Pôle Organisation.
Après plusieurs expériences au sein de cabinets d’avocats spécialisés en droit des assurances et en droit du dommage corporel, elle apporte désormais son expertise juridique et technique au service des professionnels de santé libéraux dans la création de projets innovants; dans la constitution de structures d’exercice et dans la définition de coopérations territoriales.
Elle est également chargée d’enseignements à la l’université Paris I Panthéon Sorbonne en droit des sûretés, droit des sociétés, et en Tort Law.